Cual es su diagnostico

Cual es el diagnóstico? Fibras nerviosas retinianas mielinizadas

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Un hombre de 42 años se presentó para un examen de rutina. El clínico llevo a cabo dentro de su examen un fondo de ojo y obtuvo el hallazgo que muestra la imagen. El paciente no tiene síntomas visuales, una vision 20/20 en ambos ojos. Cual es el diagnóstico mas probable?

La imagen muestra una nube amarilla rodeando ambos discos ópticos de este paciente de 42 años. Su agudeza visual y el examen del segmento anterior de ambos ojos son normales. El diagnóstico es fibras nerviosas retinianas mielinizadas, anomalía en que la mielina aparece mas allá de la lámina cribosa o la cabeza del nervio óptico, en las fibras ópticas del disco óptico y la retina. Las fibras mielinizadas parecen parches blancos estriados de bordes desflecados causados por la mielinización de los axones . Estas fibras mielinizadas se ven en el 1% de la población y mimetizan edema de papila; un elemento importante en la diferenciación es la ausencia de apariencia desflecada o desplumada en el edema de papila. La aparición es bilateral en el 17% al 20% de los casos. Es un hallazgo clínico curioso que no merece ningún tipo de seguimiento o control.

Cual es su diagnostico

Cual es el diagnóstico? Esclerosis Múltiple

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Hay placas de desmielinización grisaceas en la sustancia blanca caracteristicas de la Esclerosis Múltiple. Las placas pueden aparecer en cualquier zona de la sustancia blanca del sistema nervioso central, cerebro, tronco o médula espinal. En cada brote de la enfermedad se pierden zonas de mielina
Fuente:
The University of Utah Eccles Health Sciences Library

Vertigo Posicional Benigno

Vertigo Posicional Benigno

Muchos pacientes consultan al médico debido a mareos o trastornos del equilibrio. El mareo es un síntoma inespecífico; puede resultar de la alteración de casi cualquier sistema orgánico. Así, el diagnóstico diferencial para tales pacientes es amplio, y debe incluir causas médicas, neurológicas y otológicas. El vértigo que es la ilusión de movimiento de uno mismo con respecto a los objetos o de los objetos en relación a uno mismo.
El vértigo posicional benigno (VPB) es uno de los más comunes tipos de vértigo. Esta condición se presenta como mareo o vértigo de inicio súbito, provocado por ciertos cambios en la posición de la cabeza. El movimiento que más lo provoca es darse vuelta en la cama, acostarse o mirar hacia arriba. Aunque el vértigo posicional benigno se conoce desde siempre, no hace mucho se ha develado su fisiopatología. Partículas pequeñas de aspecto calcáreo flotando libremente en los canales semicirculares posteriores del laberinto vestibular ha sido observado in vivo en varios pacientes con este trastorno. Este hallazgo condujo al desarrollo de maniobras al lado de la cama del paciente, mediante las cuales esas partículas flotando libremente son desplazadas desde el conducto semicircular posterior a otra zona del laberinto vestibular . Tal maniobra usualmente corrige en forma inmediata y duradera el trastorno.
A pesar de lo aparentemente simple del problema, el diagnóstico y tratamiento del VPB es complejo, debido a que los pacientes pueden presentarse con algunos pero no todos los síntomas clásicos, habiendo algunas variantes. Además hay varios tipos de maniobras para tratar esta condición.PatogénesisNuestra comprensión de la patogénesis del VPB ha mejorado dramáticamente debido a observaciones intraoperatorias de partículas libres flotando en la endolinfa del canal semicircular posterior. En algún momento se planteó la hipótesis de que las partículas estuvieran adheridas a la cúpula, más que flotando libremente en el canal. Sin embargo hoy día la hipótesis mas aceptada es esta última. También se acepta que las partículas están formadas por cristales de carbonato de calcio (otolitos) que normalmente están unidas a la membrana del utrículo, una de las dos estructuras sensibles a la gravedad en el oído interno.
El mecanismo exacto por el que las partículas flotantes producen el vértigo y el nistagmo es desconocido, pero presumiblemente el movimiento de las concreciones, cause alteración de la presión endolinfática y así desviación de la cúpula.
Es de hacer notar también que en la autopsia de algunos pacientes en los que se encuentran estas concreciones en el conducto semicircular posterior, no habían tenido nunca sintomatología.
A pesar de esta incerteza, todas las manifestaciones clínicas de VPB pueden ser explicadas por movimientos transitorios de concreciones dentro del canal semicircular posterior. Mas aún, este proceso patofisiológico es consistente con los hallazgos epidemiológicos de la condición, ya que el trauma cefálico es un antecedente frecuentede VPB, presumiblemente debido a la dislocación de los otolitos desde el utrículo, migrando al canal semicircular posterior.
Manifestaciones clínicas y evaluación:
Muchos pacientes reportan mareos; ellos también pueden tener vértigo. En algunos trastornos, incluyendo el VPB, el vértigo es el síntoma más prominente, y los mareos, y trastornos del equilibrio. Los pacientes con mareos pueden tener también trastornos del equilibrio. En algunos trastornos neurológicos, la alteración del equilibrio puede estar presente sin mareos. La lista de las causas mas comunes de mareos se ven en la tabla. VPB, Enfermedad de Meniere, migraña, insuficiencia vertebrobasilar, y trastornos de pánico están asociados con vértigo recurrente. Ellos pueden ser distinguidos de otros tipos de vértigos por varias características de los síntomas. VPB es provocado por un cambio de posición de la cabeza y dura segundos. En el Meniere, el vértigo ocurre espontaneamente, dura minutos u horas y es acompañado por pérdida unilateral del oído y tinnitus. La migraña asociada al vértigo es altamente variableen duración y usualmente precede o es acompañada de cefalea. El vértigo en la insuficiencia vertebrobasilar está asociada con síntomas de tronco cerebral tales como diplopia, disartria, y parestesias faciales. El vértigo es a veces un síntoma de ataque de pánico que puede durar tanto como uno o dos días. El síntoma mas prominente del VPB es el vértigo al darse vuelta en la cama en forma lateral. También ocurre cuando el paciente eleva la mirada hacia arriba (por ejemplo para colocar un objeto en un estante alto) o hacia abajo (atarse el cordón de los zapatos o arreglar su corbata). El inicio del vértigo está a menudo asociado a nausea, con o sin vómitos. En el primer episodio la aparición súbita del cuadro puede producir una sensación de miedo en el paciente que lo lleva a consultar a una sala de emergencias. Típicamente cada episodio de vértigo dura 10 a 20 segundos. La historia natural no ha sido bien caracterizada pero parece que el VPB es usualmente autolimitado y que puede estar presente por semanas o aún años, con remisiones y exacerbaciones caprichosas e impredecibles. La mayoría de los pacientes rápidamente aprenden a evitar los movimientos que provocan vértigo. Este evitar los movimientos que producen vértigo es comprensible, pero irónicamente prolonga el curso de esta condición.
Algunos pacientes tienen trastornos mas serios del equilibrio. En algunos se encuentra una reducción unilateral de la función del canal semicircular horizontal. Además, esta condición a menudo sigue a un trauma cefálico o a neuronitis vestibular. En estos pacientes, la disfunción laberíntica usualmente afecta más que el canal semicircular posterior, que es la porción del oido interno afectado por el VPB. Así, el vértigo provocado posicionalmentepuede ser parte de una constelación de síntomas que incluyen inestabilidad en la marcha y desequilibrio durante los movimientos rápidos de la cabeza.
El diagnóstico de VPB puede ser establecido en forma definitiva por el test de Dix-Hallpike (a veces erróneamente llamada de Barany) (figura). Los criterios diagnósticos incluyen la aparición durante el test, de nistagmo mixto torsional y vertical con el polo superior del ojo batiendo hacia el oido afectado y el nistagmo vertical batiendo hacia la frente. El nistagmo típicamente tiene 1 a 2 segundos de latencia, dura 10 a 20 segundos y está asociado con sensación de vértigo rotacional. Después que el paciente vuelve a la posición sentada, se observa nuevamente nistagmo, pero la dirección del mismo es inversa. Aunque no es aconsejable repetir la maniobra debido a que puede interferir con el tratamiento posterior con la maniobra de Epley, si uno repite el test de Dix-Hallpike, esto resulta en disminución de la intensidad del vértigo y del nistagmo.
Una pregunta que surge cuando el médico internista examina a un paciente con VPB es si se debe derivar al paciente al especialista para completar la evaluación. En general, los pacientes que responden bien a la maniobra de Epley no requieren ser enviados en consulta. Sin embargo, los pacientes con hallazgos anormales en el examen neurológico, o aquellos con nistagmo posicional atípico, o los que no responden a la maniobra de Epley deben ser sometidos a evaluación con especialista 
Maniobra de Dix-Hallpike(Figura Click para ampliarla)Epidemiología:El VPB ha sido la causa mas comúnmente reconocida de trastorno vestibular. El promedio de edad es 54 años con un rango entre 11 y 84 años. La incidencia es de 107 casos por 100.000 habitantes por año, aunque si se es estricto con los criterios de inclusión como por ejemplo la aparición de nistagmo con la maniobra de Dix-Hallpike, en un estudio japonés, la incidencia fue de 10,7 casos por 100.000. En una encuesta realizada en una clínica de trastornos del equilibrio y mareos el 17% de los pacientes sufren VPB. Los antecedentes comunes al VPB incluyen neuronitis vestibular y trauma cefálico
Otros trastornos:
Aunque la vasta mayoría de los pacientes que se presentan con vértigo paroxístico provocado posicionalmente tienen VPB, una pequeña fracción de pacientes tienen otros trastornos. El mas común den ellos es el vértigo posicional benigno del conducto semicircular horizontal, a diferencia del VPB clásico en el que el afectado es el conducto semicircular posterior.
Infrecuentemente los pacientes que consultan por vértigo provocado posicionalmente tienen trastornos del sistema nervioso central en vez del sistema vestibular. Mas raramente los pacientes tienen tumores de fosa posterior se presentan con vértigo y nistagmo y en esos casos es difícil la diferenciación con VPBTratamiento:El tratamiento actualmente recomendado para el VPB está basado en una maniobra realizada al costado de la camilla descripta por Epley. El propósito de la maniobra mostrado en la figura, es recolocar las concreciones calcareas desde el conducto semicircular posterior dentro del vestíbulo del laberinto vestibular donde presumiblemente se vuelven a adherir dejando de causar vértigo con los movimientos cefálicos. La maniobra tiene la ventaja del hecho que los otolitos flotantes tienen una densidad que excede a la endolinfa que los rodea. Como resultado de ello los otolitos pueden ser movidos dentro del laberinto en forma no invasiva a través de una secuencia de movimientos cefálicos que utilizan la fuerza de gravedad para recolocar los otolitos en su lugar. La severa enfermedad artrósica cervical, y un alto grado de enfermedad carotídea así como enfermedad cardiaca inestable son contraindicaciones de la maniobraLa publicación original de Epley para VPB reportó un 80% de éxito después de una única sesión y 100% si se repetía la maniobra en más de una sesión. Posteriormente otros reportes daban una tasa de éxitos del 44% a 88%. La tasa de recurrencia es de 30%.
Hay otras maniobras descriptas además de la de Epley como la descripta por Semon que requiere movimientos abruptos de la cabeza. También están para los pacientes que fracasan en sus respuesta con maniobras o tienen contraindicaciones para ellas, los ejercicios de Brandt–Daroff , que consisten en movimientos repetitivos de la cabeza de lado a lado. Estos ejercicios tienen la ventaja que lo pueden realizar los propios pacientes ensu casa y no tienen necesidad de consultar al médico en caso de recidiva del cuadro. 
Maniobra de Epley(Figura. Click para ampliar)
Después de realizadas las maniobras es aconsejable que el paciente permanezca en posición no decúbito horizontal durante 24 hs (tratar de estar sentado o de pie), para disminuir la probabilidad de que los otolitos se alojen nuevamente en el conducto semicircular posterior. No se deben usar rutinariamente medicamentos sedantes laberínticos del tipo del Dimenhidrinato u otros por sus efectos colaterales de sueño, letargia y empeoramiento del equilibrio. También su uso prolongado puede endentecer la adaptación del sistema nervioso central al trastorno laberíntico, especialmente si se usan más de 2 semanas.Además deben ser prescriptos solo después de haber investigado la causa del vértigo.
Para los raros pacientes con síntomas severos e intratables, que no responden a las maniobras, la cirugía es una opción. Hay dos tipos de procedimientos para anular el conducto semicircular posterior. En la neurectomía simple se cortan las fibras del octavo par que hacen sinapsis con las células del canal semicircular posterior. El otro procedimiento es ocluir el conducto. Ambos tienen una alta tasa de éxitos. 
Haga click para acceder Videos de Maniobra de Epley y Patogenia del VPB
http://es.youtube.com/watch?v=pa6t-Bpg494
http://es.youtube.com/watch?v=eOuzUi5ckrk

http://es.youtube.com/watch?v=NQr7MKJBAJY&feature=relatedhttp://es.youtube.com/watch?v=BbKU0AbbARg&feature=related
http://es.youtube.com/watch?v=mmBB2bu1gEQ&feature=related
Bibliografía:
1) "The New England Journal of Medicine". Review article. Volume 341:1590-1596November 18, 1999
Number 21
2) Hotson JR, Baloh RW. Acute vestibular syndrome. N Engl J Med 1998;339:680-685
3) Epley JM. Positional vertigo related to semicircular canalithiasis. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;112:154-161
4) Epley J. The canalith repositioning procedure: for treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;107:399-404

Cual es su diagnostico

Cual es el diagnóstico? Embolia grasa

Esta es la imagen del cerebelo y protuberancia de un paciente que sufrió un accidente automovilístico con múltiples traumas y múltiples fracturas. Las fracturas fueron tratadas y el paciente permaneció estable hasta el quinto día,en que evolucionó a estado comatoso. Se realizó TAC de cerebro que mostró edema cerebral y falleció después de 48 hs de asistencia respiratoria mecánica. En la macroscopía de la autopsia se constataron estas lesiones de petequiado hemorrágico predominantemente en sustancia blanca, descripto por los médicos intervinientes como "púrpura cerebral"
Cual es el diagnóstico?

En el corte de cerebelo y protuberancia se observan múltiples hemorragias petequiales, más prominentes en la sustancia blanca. Esta “púrpura cerebral” es característica del embolismo graso.
La embolia grasa se presenta microscópicamente en los pequeños vasos de todo el cerebro. Las personas mayores están más predispuestas a sufrir embolismo graso masivo. El órgano mas frecuentemente afectado es el pulmón, pero el riñón y el cerebro se afectan también. Aunque la embolia grasa puede ser hallazgo de autopsia en los pulmones de los pacientes con fracturas óseas o trauma extenso de partes blandas o quemaduras, solo un pequeño porcentaje de pacientes desarrolla síndrome de embolia grasa. Este síndrome no aparece antes del 1º a 3º día siguiendo al evento, y los síntomas de embolia grasa cerebral pueden aparecer después de 1 semana.
La etiología es generalmente la fractura de los huesos largos (diáfisis) porque estos contienen trioleínas que son un tipo especial de grasas muy líquidas que penetran fácilmente en el torrente circulatorio. Genralmente son fracturas cerradas debido a que la presión es mayor, en intervenciones quirúrgicas cuando se introducen clavos que aumentan la presión, en resección de tumores óseos, o cuando se administran inyecciones oleosas en sangre.
Los signos y síntomas de presentación después del período de latencia son: taquicardia, taquipnea, hipoxia, hipocapnia, rash petequial en la región anterosuperior del cuerpo (cuello, hombros, torax, abdomen) por coagulación intravascular o coagulopatía por consumo. Fiebre alta, alteraciones de la conducta, apatía, obnubilación, convulsiones,. Manifestaciones en otros órganos como manchas algodonosas en fondo de ojo lipiduria hemoptisis y lipoptisis

Fuente:
The University of Utah Eccles Health Sciences Library

Sindromes paraneoplasicos neurologicos

Síndromes paraneoplásicos neurológicos.

Los síndromes paraneoplásicos (SPN) neurológicos son un grupo de entidades causadas por los efectos a distancia de un tumor, que pueden afectar cualquier porción del sistema nervioso.Estas entidades son poco frecuentes y se producen como consecuencia de respuestas inmunes contra antígenos tumorales, que tienen una reacción cruzada con antígenos neuronales (no son metástasis).
El descubrimiento de nuevos antígenos onconeuronales y su relación con las alteraciones inmunológicas asociadas están ayudando a un diagnóstico precoz.Los SPN pueden afectar a cualquier parte del sistema nervioso desde la corteza cerebral hasta la unión neuromuscular y el músculo, llegando a ser más incapacitantes que la propia neoplasia primaria.
Mientras que la mayoría de los síndromes paraneoplásicos no neurológicos se deben a la secreción por parte del tumor de sustancias que imitan a determinadas hormonas normales o que interfieren con proteínas circulantes, la mayoría de los síndromes paraneoplásicos neurológicos están mediados por fenómenos inmunológicos. En el momento del diagnóstico es característico que el tumor causal esté oculto o asintomático, siendo el trastorno neurológico el que motiva el estudio diagnóstico.
Los SPN asociados a autoanticuerpos se pueden agrupar en :

1) la neoplasia contiene un antígeno superficial o una proteína intracelular que es la diana del sistema inmune

2) síndromes de gammapatía monoclonal asociados a la secreción de una anticuerpo por la neoplasia.

En algunos SPN, como son la neuropatía motora asociada al linfoma, la miopatía necrótica subaguda, la dermatomiositis y la miopatía necrotizante, no se ha identificado aun anticuerpos o antígenos tumorales y por lo tanto no son clasificables en este esquema
Cuadros paraneoplásicos neurológicos según su localizaciónEncéfaloEncefalitis límbicaEncefalitis del tronco encefálicoDegeneración cerebelosaOpsoclonía/mioclonía
Médula espinalMielopatía necrotizante
Nervio periféricoNeuropatía sensitivaNeuropatía motoraNeuropatía sensitivo-motora Mononeuritis múltiple Neuromiotonía(de Isaac)
Neuropatía amiloide Neuropatía autónoma Neuropatía desmielinizante Neuropatía motora multifocal Antisulfátido POEMS Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica
Unión neuromuscular
Síndrome miasténico de Lamber-Eaton.

Miastenia Gravis
MúsculoMiopatía necrotizante

Dermatomiositis Atrofia tipo IIMiopatía con AC antidecorina

Enfermedad Muscular hipertónica

Escleromixedema

La mayoría de los síndromes paraneoplásicos sintomáticos son raros. Las excepciones son el sindrome miasténico de Lambert-Eaton, que afecta a cerca del 3% de los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas, la miastenia gravis, que afecta a un 15% de los pacientes con timoma y la neuropatía periférica desmielinizante, la cual afecta a alrededor del 50% de los pacientes con una forma rara osteoesclerótica del plasmacitoma (síndrome constituido por polineuropatía, vísceromegalia, endocrinopatía, proteína M y, alteraciones cutáneas) (POEMS).Los estudios clínicos y electrofisiológicos de los pacientes con cáncer, en particular el cáncer de pulmón de células pequeñas, suelen revelar debilidad muscular proximal o conducción retardada de los nervios periféricos en los pacientes asintomáticos. Todavía no ha quedado establecido si estos trastornos neurológicos son paraneoplásicos verdaderos o no.Hallazgos de laboratorioLíquido cefalorraquídeo:
Revela pleocitosis leve (30 a 40 leucocitos/mm3),
Una elevación leve del nivel proteico (50 a 100 mg/dl) .IgG elevada. (La pleocitosis suele aparecer al principio de la enfermedad y desaparece en varias semanas o meses. Sin embargo, el nivel elevado de IgG persiste.)
El análisis de las células del líquido cefalorraquídeo en los pacientes con degeneración cerebelosa paraneoplásica( mediante la identificación de las células activadas por fluorescencia) ha revelado que el tipo celular predominante (más del 75%) es el de las células T, con componente pequeño (menos del 10%) de células B y células "killer" naturales.
AnticuerposDesde el punto de vista diagnóstico, lo más importante en los síndromes paraneoplásicos es la presencia de anticuerpos en el suero (y el líquido cefalorraquídeo) que reaccionan con el sistema nervioso y el cáncer subyacente. La identificación de esos anticuerpos y sus antígenos neurales blanco ha permitido un avance muy importante en el diagnóstico precoz y el concepto de que los trastornos neurológicos paraneoplásicos tienen una base inmunológica. Dicen algunos autores que cada uno de esos anticuerpos se asocia con un espectro reducido de síndromes clínicos y un subgrupo restringido de cánceres. Los anticuerpos, son altamente específicos para identificar al paciente con trastorno neurológico que presenta un síndrome paraneoplásico. Estos anticuerpos también indican el sitio de localización del cáncer. Por ejemplo, los autores sostienen que la presencia de los anticuerpos anti-Yo en el suero de una mujer con síntomas cerebelosos es concluyente para diagnosticar la degeneración cerebelosa paraneoplásica y el cáncer ginecológico, usualmente ovárico o mamaPor desgracia, no todos los pacientes con síndromes paraneoplásicos tienen anticuerpos identificables en el suero.

Anticuerpos contra antígenos celulares
Antígenos
En la mayoría de los casos de síndromes paraneoplásicos asociados con anticuerpos, el antígeno ha sido identificado y el gen que codifica el antígeno ha sido clonado y secuenciado. Algunos de esos antígenos son expresados por todos los tumores de un determinado tipo histológico, siempre que el paciente tenga una respuesta inmune contra ellos. Otros tumores raramente expresan tales antígenos.
El mejor pronóstico no depende solo del diagnóstico precoz del cáncer sino de la enfermedad neurológica que induce a la búsqueda del cáncer.
En los trastornos neurológicos paraneoplásicos, los anticuerpos reaccionan con la porción del sistema nervioso responsable de los síntomas clínicos, por ejemplo, los anticuerpos anti células de Purkinje aparecen en los pacientes con degeneración cerebelosa paraneoplásica. En los trastornos neurológicos paraneoplásicos que afectan al cerebro, el título de anticuerpos en el líquido cefalorraquídeo relativamente elevado (relativo al total de IgG) indica que el anticuerpo es sintetizado dentro del cerebro, quizás por células B específicas que han atravesado la barrera hematoencefálica.

Temas no resueltos
Modelos de experimentación en animales:Los autores enumeran los temas que todavía no tienen respuesta a partir de la investigación científica. Los estudios en animales no han podido reproducir los síndromes neurológicos paraneoplásicos, mientras que los estudios en los seres humanos han comprendido un componente celular importante en la respuesta inmune en varios sindrome neurológicos paraneoplásicos. En un trabajo, los animales inmunizados con el DNA correspondiente al antígeno Hu estaban protegidos contra la inoculación posterior del tumor, pero la importancia de este trabajo, comparado con muchos informes similares en los cuales la protección fue inducida en los modelos animales de tumores no se asoció con trastornos neurológicos paraneoplásicos, es incierto.
Protección contra el tumor. Se desconoce si en los trastornos neurológicos paraneoplásicos la respuesta inmune antitumoral inducida por la terapéutica puede ocurrir sin dañar el sistema nervioso. En el modelo actual de trastornos neurológicos paraneoplásicos, la apoptosis de las células tumorales dispara una respuesta inmune antitumoral. En efecto, se ha demostrado que las células tumorales apoptósicas de los trastornos neurológicos paraneoplásicos son un medio potente de activación de las células T específicas del tumor. Estas células T killer despertarían un circuito de retroalimentación induciendo la apoptosis y amplificando la respuesta inmune antitumoral. Estas observaciones indican que el conocimiento de los mecanismos que estimulan las respuestas inmunes tumorales efectivas en los pacientes con trastornos neurológicos paraneoplásicos, pueden tener un papel importante en el desarrollo de abordajes exitosos a través de la inmunoterapia tumoral.
Variantes de los cuadros anatomopatológicos Otro factor que se interpone en el conocimiento de la degeneración neuronal, en los trastornos neurológicos paraneoplásicos, es que los cuadros anatomopatológicos son muy variados. Por ejemplo, dicen los autores, en la degeneración cerebelosa paraneoplásica, existe una pérdida total de las células de Purkinje del cerebelo, con modificaciones escasas o nulas en el sistema nervioso y sin infiltrados inflamatorios identificables dentro del cerebelo mismo. Por el contrario, agregan, en la encefalomielitis paraneoplásica no solo hay destrucción difusa de las neuronas, incluyendo las células de Purkinje, sino también una inflamación marcada dentro del sistema nervioso central y depósitos intraneuronales de anticuerpos
En algunos pacientes con sindrome paraneoplásicos, en particular el opsoclonus-mioclonus, la autopsia puede mostrar un cerebro completamente normal, aun cuando los cortes seriados pasan por el sitio de las neuronas afectadas, a las cuales se las considera responsables del opsoclonus. En el sindrome miasténico de Lambert-Eaton, el microscopio electrónico revela la unión de los anticuerpos en los canales de calcio sensibles al voltaje, en la unión neuromuscular, lo cual interrumpe los sitios activos. Por lo tanto, acotan los autores, aunque los sindrome paraneoplásicos que comprometen el sistema nervioso puede tener una mediación inmunológica, el sitio del daño y el mecanismo exacto pueden variar entre un sindrome y otro, lo que hace difícil su comprensión.
En los trastornos neurológicos paraneoplásicos del sistema nervioso central, donde la mayor parte de los antígenos blanco conocidos son proteínas intracelulares, los modelos animales no han brindado evidencia de que los anticuerpos tengan un papel en la patogenia. El hecho de haberse documentado la expresión de las moléculas presentadoras de antígeno de las clases I y II del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) en las neuronas avala la posibilidad de que las células T reconozcan al antígeno intracelular presentado a ellas como un complejo péptido MHC y por lo tanto, letal para las neuronas. La identificación de las células T antígeno específicas en el sistema nervioso central avalaría esta hipótesis, como en el modelo animal, en el cual las células T antígeno específicas mediaban la degeneración neuronal.
Es importante mencionar también en este artículo a la neurotoxicidad inducida por la propia terapia antitumoral, o neurotoxicidad mediada por fármacos, no porque se trate de síndromes paraneoplásicos, sino por que pueden en ocasiones confundirse con ellos, y además pueden coexistir con ellos haciendo mas complejo aún el diagnóstico y la categorización del cuadro clínico.

Neurotoxicidad producida por fármacosAlcaloides de la vinca
La más neurotóxica es la vincristina (VCR). El daño puede ser a nivel central, periférico o autonómico. El dato más precoz es la abolición del reflejo aquíleo y las parestesias en dedos de la mano. Éstas progresan proximalmente y después se continúa con debilidad muscular. Puede afectar a los pares craneales y al sistema parasimpático y autónomo.La vinorelbina y la vinblastina son menos neurotóxicas pero poseen la característica de afectar más al SNA produciendo cuadros de estreñimiento y de íleo paralítico.

Cisplatino y oxaliplatino
La incidencia de neurotoxicidad con este fármaco alcanza el 100% dependiendo de la dosis, la dosis acumulativa, la exposición previa a otros neurotóxicos y el sexo (son más sensibles las mujeres).La toxicidad más frecuente del cisplatino (CDDP) es la neuropatía sensitiva periférica.,. Las parestesias se distribuyen en guante y calcetín, y afectan más a las extremidades inferiores que la vincristina.La neurotoxicidad del oxaliplatino es muy parecida a la del platino, con la diferencia de que es más frecuente y más intensa de modo que es la toxicidad limitante de dosis. Las parestesias pueden ser de inicio precoz o tardío dentro de un ciclo, las precoces desaparecen sin dejar secuelas y las tardías son las acumulativas y las que representan la toxicidad limitante. Existe una neurotoxicidad específica de este fármaco que es la disestesia farigolaríngea.
Citarabina
Presenta un amplio espectro de neurotoxicid tanto a nivel central como a nivel periférico: disfunciones cerebelosas, convulsiones, encefalopatía generalizada, leucoencefalopatía necrotizante, neuropatía periférica, mielopatía espinal, necrosis de ganglios basales y parálisis pseudobulbar. Generalmente la toxicidad se manifiesta de forma aguda sin tener relación con la dosis acumulada. La forma más común de neurotoxicidad es la manifestada sobre el cerebelo y que en la práctica clínica se manifiesta por disartria, ataxia y dismetría.La neuropatía periférica es rara. La administración intratecal puede desencadenar una mielopatía ascendente de pronóstico incierto.
Ifosfamida
Es más frecuente la afectación a nivel del SNC que de la SNP. El comienzo suele ser agudo en unos 5 días tras el inicio del fármaco y en general mejora progresivamente tras su supresión. Las toxicidades a nivel del SNP y las reacciones extrapiramidales, aunque existen, tienen una frecuencia mucho menor.Su etiología no es del todo bien conocida pero se cree que puede mejorar con azul de metileno3 y algunos autores dicen que también con diacepán4 .

5-Fluorouracilo

También es más frecuente la toxicidad a nivel del SNC que del SNP. Se manifiesta por disfunción cerebelosa. Es muy frecuente la asociación de factor citrovorum con este fármaco que puede aumentar el riesgo y a la vez ser la causa de convulsiones.El comienzo de estas toxicidades es agudo, no tienen un tratamiento específico. Histológicamente se encuentran focos de desmielinización diseminados.MetotrexateSu toxicidad neurológica viene condicionada por la dosis, la vía de administración y el uso concomitante de otros tratamientos.La administración intratecal produce sobre todo meningitis asépticas (incidencia del 10%-50% de los pacientes tratados). Los síntomas, que suelen ser autolimitados, comienzan a las 2-4 horas de la infusión del fármaco y pueden durar 12-72 horas. No hay tratamiento específico. Puede prevenirse infundiendo esteroides junto al metotrexate. Con menor frecuencia el metotrexate intratecal puede producir una mielitis transversa y, raramente, otras complicaciones potencialmente letales.Dosis elevadas de metotrexate pueden producir diversos grados de encefalopatía con o sin signos focales, e incluso una forma de leucoencefalopatía crónica. Su desarrollo es favorecido por tratamientos concomitantes con radioterapia. Clínicamente se manifiesta por un gradual deterioro cognitivo.TaxanosSu neuropatía se caracteriza por parestesias en guante y calcetín, o como dolor, pérdida de la sensibilidad vibratoria, pérdida de los reflejos profundos, signo de Lhermite e hipotensión ortostática. Puede aparecer tras una sola administración del fármaco. La causa es la desmielinización y degeneración axonal que producen al alterar los microtúbulos neuronales, con efectos electromiográficos claros.Se han descrito otras neurotoxicidades como debilidad de extremidades, déficits visuales secundarios a neuropatía del óptico, y encefalopatías en formas de confusiones y cambios de personalidad.HexametilmelaminaEs más frecuente la toxicidad a nivel del SNP (parestesia, hiperparestesia, hiporreflexia y disminución de la propiocepción), pero también está descrita a nivel del SNC (temblor parkinsoniano, somnolencia, convulsiones, ataxia y cambios de personalidad).ProcarbacinaPuede afectar al SNC y SNP, aunque es más frecuente la afectación del primero en forma de letargia, depresión, alucinación, psicosis, etc.A diferencia de la toxicidad en el SNC que se resuelve rápidamente, la del SNP suele tardar de semanas a meses.FludarabinaSu toxicidad a nivel del SNC puede llegar hasta el coma y la cuadraplejía flácida, no obstante a las dosis habituales es rara. Se han descrito casos esporádicos de neurotoxicidad fatal incluso meses después de suspender el tratamiento citostáticoOtras causas a tener en cuenta son secundarias a :metabólicas (hiponatremia, hipoglucemia),
infecciones (meningitis, abcesos, encefalitis y leucoencefalopatía multifocal),
vasculares (infarto o hemorragia) e
iatrógenas (sobredosis farmacológica o efectos de quimio o radioterapia).
Síndromes paraneoplásicos del SNC, son de difícil diagnóstico y se llega a ellos por exclusión
TratamientoDebido a que se considera que los síndromes paraneoplásicos están mediados por el sistema inmune, se han utilizado dos tratamientos: 1)la eliminación de la fuente del antígeno mediante el tratamiento del tumor subyacente 2) la supresión de la respuesta inmune. Para muchos síndromes paraneoplásicos, el único tratamiento efectivo es el primer enfoque. En el sindrome miasténico de Lambert-Eaton y la miastenia gravis, suele ser eficaz el intercambio plasmático o la inmunoglobulina intravenosa, con lo cual se suprime la respuesta inmune. Si la enfermedad está mediada por las células T, como se sospecha en muchos trastornos del sistema nervioso central, como la degeneración cerebelosa paraneoplásica con anticuerpos anti-Yo o la encefalomielitis con anticuerpos anti-Hu, pueden usarse fármacos como el tacrolimus o el mofetil micofenolato. Debido que la inmunidad humoral y celular pueden intervenir en el mecanismo patológico, puede ser apropiado suprimir ambas ramas del sistema inmune.
No existen protocolos para el tratamiento de la mayoría de los síndromes paraneoplásicos, pero si la condición del paciente es muy mala, el médico suele usar una combinación de ambos tratamientos: intercambio plasmático o inmunoglobulina intravenosa y agentes inmunosupresores, como los corticosteroides, la ciclofosfamida o el tacrolimus.
Ante la carencia de protocolos para el tratamiento inmunosupresor, informan la modalidad MAS utilizada :En cuanto a la primera, se administra 0,5 g/kg/día de inmunoglobulina iv. durante 5 días, más 1 g/día de metilprednisolona iv. durante 3 días y, 600 mg/m2 de superficie corporal de ciclofosfamida iv., de 1 a 4 días. Si hay mejoría o estabilidad, puede repetirse tres veces con intervalos de 3 semanas. Con tacrolimus hay menos experiencia. Al respecto, los autores utilizan 0,15 mg/kg/día de tacrolimus, durante 14 días, seguido por 0,3 mg/kg/día durante 7 días. Este régimen disminuyó el número de células T activadas en el líquido cefalorraquídeo pero no tuvo un efecto importante sobre la evolución clínica.La inmunoterapia no es efectiva para la mayoría de los sindrome paraneoplásicos. Sin embargo, hay informes de casos aislados que describen respuesta a varias intervenciones inmunoterapéuticas, lo que en las situaciones desesperadas anima a los médicos a combinar la inmunoterapia con el tratamiento oncológico.
Pronóstico Algunos trastornos, como el sindrome miasténico de Lambert-Eaton y la miastenia gravis, responden bien a la inmunosupresión y, por consiguiente, al tratamiento del tumor subyacente. La neuropatía periférica asociada con el mieloma osteoesclerótico suele resolverse cuando el tumor es tratado con radioterapia. Algunos trastornos, como la opsoclonus-mioclonus en los adultos, pueden responder al tratamiento del tumor subyacente, la inmunosupresión o ambos, o pueden resolverse espontáneamente. En muchos casos, no se sabe bien si el sindrome paraneoplásico se resuelve en forma espontánea o en respuesta al tratamiento. Los trastornos que afectan al sistema nervioso central, como la encefalomielitis asociada con el cáncer o la degeneración cerebelosa paraneoplásica, suelen responden muy poco al tratamiento, aunque pueden estabilizarse cuando el tumor subyacente recibe tratamiento
La razón de la diferencia en los pronósticos probablemente se deba a la patología subyacente.El sindrome miasténico de Lambert-Eaton y la miastenia grave son enfermedades de la unión neuromuscular, las cuales pueden recuperar su función una vez que el agente causal a desaparecido, porque no hay pérdida de la neurona madre. Los trastornos como la degeneración cerebelosa paraneoplásica suelen asociarse con pérdida de neuronas, y debido a que evolucionan en forma subaguda, con retraso del tratamiento, las neuronas mueren, lo que hace imposible la recuperación. Es posible que algunos trastornos del sistema nervioso central como el opsoclonus-mioclonus no sufran la pérdida celular y, de ese modo, no presentan cuadros patológicos identificables. Por lo tanto, dicen los autores, los pacientes que sufren estos trastornos tienen posibilidad de recuperación.Un interrogante importante es si el tratamiento inmunosupresor del sindrome paraneoplásico estimula el crecimiento del tumor??, aun no han hallado evidencia publicada al respecto.

Encefalitis límbica

Comienzo subagudo. Los pacientes se presentan con crisis epilépticas(intratables o refractarias al tratamiento), confusión, síntomas psiquiatrícos como agitación , alucinaciones, depresión , ansiedad y cambios en la personalidad, o una pérdida de la memoria a corto plazo.Vértigos, ataxia, nistagmus, parestesias y debilidad simétrica o asimétrica.
Progresa a lo largo de semanas antes de estabilizarse, pudiendo producirse exacerbaciones.Se asocia frecuentemente(70%) a cáncer de pulmón microcítico, menos a menudo a timoma, enfermedad de Hodgkin, mama, colon y vejiga.RMN: lesión extensa del SNC, la señal en T2 puede estar aumentada no solo en lóbulos temporales, sino también en corteza o el tronco encefálico.La espectroscopia de protones por Resonancia Magnética nos proporciona información acerca de los cambios metabólicos que suceden en la encefalitis límbica necrotizante.
EEG: el 75% muestra anomalías como lentificación focal, ondas agudas y puntas.LCR: puede mostrar proteínas elevadas, discreta pleocitosis de mononucleares, bandas oligoclonales, o un aumento de la síntesis de IgG, pero también puede ser normal.En suero o LCR se detectan anticuerpos anti-Hu. La asociación de AC anti-Hu con las neoplasias es muy elevada(90%).Solo en casos excepcionales se produce la mejoría de la encefalitis límbica con inmunoterapia (plasmaféresis, Ig IV, ciclofosfamida o glucocorticoides), con la resección del tumor primario o combinación de estas.
La búsqueda de Ac antineuronales en sangre y/o LCR es positiva en 60% de los casos, aunque su negatividad no excluye el diagnóstico. Los más frecuentes y conocidos son los Ac anti-Hu.
Por otra parte los Ac parecen tener únicamente papel en la ayuda al diagnóstico, desconociéndose su auténtico valor patogénico y pronóstico; presentando además las siguientes limitaciones: a) su presencia en sangre aparece sólo en el 60% de los casos; b) pueden aparecer en encefalitis lìmbicas no-neoplásicas; c) las asociaciones síndrome paraneoplásico-Ac-tumor no son fijas; y d) al ser un estudio relativamente nuevo resulta caro y de accesibilidad limitada.
Cuadro clínico ejemplificador:
Varón de 49 años. Un mes antes del ingreso presentó un episodio sincopal y una semana antes un cuadro calificado como brote psicótico. Al ingreso presenta desorientación, fluctuación del nivel de consciencia, fiebre y monoparesia braquial. La punción lumbar no mostró más que una discreta hiperproteinorraquia. Desarrolló una epilepsia refractaria al tratamiento convencional, con crisis focales repetidas y estatus convulsivo y frecuentes crisis de alucinaciones acompañadas de percepciones sensoriales muy vívidas (crisis uncinadas). En la RMN en la secuencia ponderada en densidad de protones se aprecia un aumento de señal en polo anterior medial del lóbulo temporal derecho. En la Imagen 2, ponderada en T2, se aprecian múltiples áreas de hiperseñal en polo anterior temporal y circunvolución del hipocampo. Hay además múltiples lesiones puntiformes con aumento de la señal en la substancia blanca subcortical temporo-occipital izquierda. En la necropsia se halló un carcinoma indiferenciado de pulmón tipo “oat cell”. Los anticuerpos anti-Hu fueron positivos.
Encefalitis De tronco encefálico
Por lo general se asocian a una enfermedad en otra parte del SNC o SNP.Los síntomas predominantes se deben a la afección del bulbo, con náuseas, vómitos, nistagmo, vértigo y ataxia.Se la ha relacionado con disartria y disfagia por la afección de la protuberancia.La inflamación del mesencéfalo y la pérdida de neuronas dan lugar a anomalías nucleares del movimiento ocular, la diplopía que pueden causar incapacidad.
La participación del mesencéfalo rostral y de la sustancia negra pueden producir rigidezOtros transtornos raros son la sordera y la hipoventilaciónAC anti-huAsociado a neoplasia pulmonar microcítica.El manejo de este síndrome depende de su rápida identificación como procesos de etiología paraneoplásica y del diagnóstico y tratamiento precoz del cáncer.

Degeneración Cerebelosa Paraneoplásica
El 90% de los casos se producen por carcinoma pulmonar microcítico, linfoma Hodgkin, cánceres de mama y ovario.La manifestación inicial es un trastorno pancerebeloso subagudo que consiste en nistagmo,ataxia oculomotora, disartria y ataxia de extremidades y de la marcha.En muchos pacientes y en especial los que tienen AC anti-Yo, los signos se limitan a la disfunción cerebelosa.Los síntomas pueden progresar a lo largo de semanas y terminan por estabilizarse, dejando al paciente incapacitado.
RMN: suele mostrar atrofia cerebelosa.LCR:puede ser normal o mostrar ligera elevación de proteínas, pleocitosis mononuclear, aumento del índice de Ig G, bandas oligoclonalesNeuropatología: pérdida difusa de células de PurkinjePuede asociarse a AC policlonales Ig G anti-Yo, anti-Tr, anti- receptor de glutamato(mGLuR1), en suero y LCR.Los AC anti-Yo, se relacionan con cáncer de mama y ovarioEn el linfoma Hodgkin se dan AC anti-Tr y anti-mGLuR1

Síndrome de Opsoclono-Mioclono paraneoplásico
(Síndrome del baile de ojos y pies). Movimientos oculares conjugados involuntarios, de gran amplitud, arrítmicos, en muchas direcciones, que persisten durante el sueño y con los ojos cerrados.Se acompaña de parpadeo y miocloníaEl síndrome opsoclonus-mioclonus (SOM) es un trastorno poco frecuente que ha sido descrito como manifestación paraneoplásica, fundamentalmente asociado al neuroblastoma en niños(AC anti-filamentos) y a tumores de mama(AC anti-Ri) y pulmón(AC anti-Hu) en adultos. La asociación con cáncer de ovario es excepcional
Se han descripto AC contra neurofilamentosPuede mejorar luego de tratamiento con adrenocorticotropina(ACTH) Y glucocorticoides.Para el tratamiento sintomático puede resultar útil el clonazepam, el valproato o su combinación.

Retinopatía Asociada a carcinomaEl síntoma principal es la pérdida de la visión unilateral o bilateral simétrica o asimétrica.
La manifestación inicial puede ser la ceguera nocturna. La pérdida de visión puede ser gradual o en escalones en semanas o meses. Otro síntoma puede ser visión titilante, destellos o distorsiones de imágenes.
La exploración detecta deterioro de la agudeza visual, trastorno de la visión de los colores y un defecto pupilar aferente.Los defectos en el campo visual pueden ser escotomas anulares o centrales.Se produce fundamentalmente con el carcinoma pulmonar microcítico, melanoma y con algunos tumores ginecológicosEl electrorretinograma suele ser plano por la pérdida de conos y bastones.AC asociados: Ig G anti recoverina ( prot. Fijadora de calcio), enolasa retiniana, antígeno Stratamiento, glucocorticoides produce ligera mejoría.

Mielopatía paraneoplásicaEs un trastorno poco frecuente, que se presenta como choque espinal agudo.
Se manifiesta en forma de paraparesia flácida con nivel sensitivo y trastornos de esfínteres.
La disfunción medular progresa con rapidez y es ascendente.
Pronóstico malo.
LCR, muestra pleocitosis con proteínas elevadas.
RMN, alteraciones en la señal de T2 en la médula espinal, con tumefacción de la médula y afectación de estructuras de la sustancia blanca y la sustancia gris.
Las neoplasias que producen este Síndrome son:LinfomaLeucemiaCáncer de pulmónNo hay tratamiento efectivo.

Síndrome del hombre rígido (Stiff Man Syndrome)
Es una enfermedad rara, se han descrito 250 casos desde 1956, caracterizada por una rigidez muscular progresiva que oscila con espasmos musculares y mialgias del esqueleto axial.Es más frecuente en mujeres. Aparece en adultos entre los 30 y 60 años. Últimamente se la asocia al grupo de enfermedades autoinmunes y en el estudio del Líquido Céfalo Raquídeo cursa con aumento de IgG, con presencia de bandas oligoclonales.Los anticuerpos que se forman, se dirigen contra las neuronas y los nervios terminales del sistema Gabaérgico (GABA). El antígeno dominante reconocido por estos anticuerpos es la enzima Glutámico descarboxilasa (GAD).
Los síntomas se inician de manera insidiosa con dolor y rigidez de los músculos axiales, particularmente en el cuello y región lumbar. La rigidez de los músculos axiales progresa lentamente hasta afectar a los músculos proximales de los miembros, causando dolor y dificultad para realizar movimientos voluntarios; pérdida de la flexibilidad troncal y requerimiento de ayuda para caminar; y marcha robótica (marcha lenta y rígida).Intensos espasmos musculares son desencadenados por movimientos bruscos, estímulos externos como ruidos o manipulación de las partes del cuerpo afectadas y estímulos emocionales.Pueden ser severos y dolorosos con fuerza suficiente para causar fracturas de huesos.Pérdida de reflejos posturales: caída de los pacientes a la deambulación.Las actividades de la vida diaria, como levantarse de la cama, vestirse, o sentarse en una silla son muy limitadas; si no tienen una persona que les ayude, los pacientes permanecen encamados
Una pequeña minoría se presentan asociados a neoplásias como cáncer de mama, pulmonar microcítico, enfermedad de Hodgkin y el cáncer de colon.En el suero se detectan AC anti-anfifisina.Algunos pacientes responden con glucocorticoides o extirpación del tumor.Responde a tratamiento con Diazepan

Síndrome de Eaton-Lambert
El síndrome de Eaton-Lambert es un trastorno con síntomas muy similares a los de miastenia grave, en el cual se presenta una debilidad muscular relacionada con el bloqueo de la comunicación entre los nervios y los músculos.
Se debe a una respuesta autoinmune contra canales de calcio presinápticos. Es poco frecuente. Más frecuente en hombres que en mujeres (proporción 5:2). En el 70% de los hombres (40% de mujeres) se asocia a neoplasia, como síndrome paraneoplásico, especialmente carcinoma de células pequeñas. Menos frecuentemente, puede observarse en cáncer de mama, cáncer de próstata, cáncer de estómago, cáncer de recto, linfomas. En casi un tercio de los casos no se encuentra tumor asociado, especialmente en casos infantiles.
El primer caso reportado lo presenta Anderson y col, hacia el año 1953, y la referencia cita que se trató de un hombre de 47 años con carcinoma bronquial quien presentó debilidad muscular progresiva e hiporreflexia y apnea prolongada posterior a la administración de succinilcolina. Tres años después, durante el encuentro de la Sociedad Americana de Fisiología, los señores Lambert, Eaton y Rooke presentaron un informe de seis pacientes con transmisión neuromuscular defectuosa asociada a neoplasias. En 1957 Eaton y Lambert describieron las características clínicas y electrofisiológicas del síndrome miasténico.CLINICA:Síndrome caracterizado por paresia (debilidad) acusada de los músculos proximales (cinturas escapular y pelviana), del tronco y de las extremidades inferiores.Puede presentar hiporreflexia (reflejos ostotendinosos apagados) si bien es rara la arreflexia (abolición completa de los reflejos), hallazgo que obliga a plantear la posibilidad de una polineuropatía. El síndrome puede acompañarse de parestesias, dolor periarticular y disfunción vegetativa (sequedad de boca, estreñimiento, dificultad miccional, impotencia). Estos síntomas son raros en la miastenia gravis.
Diagnóstico:Muestra marcada sensibilidad al curare y una respuesta a la neostigmina poco llamativa.La electromiografía es útil para confirmar el diagnóstico:Estimulación repetitiva: a frecuencias elevadas de estimulación (50 estímulos por segundo), puede ponerse de manifiesto respuestas de incremento patológicas (>150% de incremento de la amplitud). Una contracción voluntaria del músculo durante 10-15 segundos, provoca una llamativa potenciación postetánica. Electromiografía de fibra simple
La existencia de un cuadro miasteniforme tipo Lambert-Eaton, puede confirmarse por el estudio electromiográfico compatible (que permite descartar una causa secundaria a citostáticos o infiltración metastásica)y por la existencia de anticuerpos contra canales del calcio. Éste puede responder a tratamiento de recambio plasmático, a diferencia de los SPN del sistema nervioso central como la encefalomielitis paraneoplásica.El diagnóstico diferencial debe hacerse fundamentalmente con la miastenia gravis, que suele debutar con insuficiencia (fracaso funcional) respiratoria.
Tratamiento:El síndrome se alivia con poliquimioterapia. Si el tratamiento no es satisfactorio, puede ser beneficioso administrar diaminopiridina, 10-25 mg por vía oral, 4 veces al día. Los síntomas empeoran con la utilización de antagonistas del calcio por lo que éstos fármacos están contraindicados en este síndrome.

Miastenia Gravis.

Un 10% de los pacientes miasténicos son portadores de una timoma y 90% de ellos presentan un anticuerpo detectable en suero que es dirigido contra el receptor de acetilcolina post sináptica a nivel de la placa motora. Como consecuencia hay disminución del número de receptores necróticos a ese nivel.Clínicamente se manifiesta como déficit motor fluctuante por falla intermitente de la transmisión neuromuscular. La electromiografía revela respuesta motora que disminuye a baja frecuencia de estimulación nerviosa,La evolución es independiente de la remoción del tumor, incluso pudiendo progresar. El cuadro clínico en general es más difícil de controlar en los pacientes con timoma que en aquellos que no lo presentan.
La presencia de anticuerpos contra receptores de acetilcolina en un paciente con manifestaciones clínicas compatibles con la miastenia gravis confirma el diagnóstico El tratamiento de esta entidad es controvertido y debe ser individualizado, ya que no existe un régimen terapéutico uniforme para todos los pacientes. Entre los tratamientos disponibles se destacan los fármacos anticolinesterásicos, los corticosteroides, la plasmaféresis, la inmunoglobulina, los inmunosupresores y la timectomía.

NeuropatíaEn esta entidad se afecta básicamente el axón respetándose relativamente la mielina.
La característica típica en el estudio histológico es la de una gangliorradiculitis. La NSS paraneoplásica es infrecuente, se asocia con el Ca microcítico en el 77% de los casos y puede preceder al diagnóstico de Ca pulmonar en meses.
En un adulto con polineuropatía periférica e historia de tabaquismo prolongado, la seropositividad de los autoanticuerpos nucleares anti-neuronales tipo 1 (ANNA-1) también denominados Anti-Hu es un marcador de Ca microcítico de pulmón.
Estos anticuerpos pueden detectarse en pacientes con Ca microcítico sin síntomas neurológicos pero no en personas sanas.
Los ANNA-1 están presentes tanto en el líquido cefalorraquídeo como en el suero de pacientes con neuropatía sensitiva paraneoplásica.
También se detectan en otros SP neurológicos existentes en el Ca microcítico como la encefalopatía límbica.La lesión se ubica principalmente en ganglios de las raíces dorsales , con degeneración neuronal infiltrado linfocitario. Secundariamente se produce degeneración de raíces posteriores, de cordones posteriores de la médula espinal y de raíces periféricas sensitivas.
Anticuerpos:Se trata de anticuerpos IgG que reconocen específicamente a proteínas de peso molecular entre 35 y 40 kDa expresadas en las neuronas y en las células del Ca microcítico y que constituyen una familia de proteínas fijadoras de RNA. Estos autoanticuerpos pueden no ser perjudiciales, aunque la amplia distribución de sus antígenos en el sistema nervioso refleja la gran diversidad de síndromes paraneoplásicos descritos en los portadores de anticuerpos ANNA-1. Clínica: La NSS se caracteriza por el desarrollo subagudo de alteraciones asimétricas sensoriales como dolor, parestesias y entumecimiento que afecta distalmente a las extremidades, se acompaña de una ataxia sensorial que suele ser incapacitante. Los reflejos tendinosos profundos están abolidos, mientras que la función motora está preservada. Se asocia a alteraciones autonómicas (estreñimiento, síndrome sicca, e hipotensión ortostática
Los mecanismos para determinar este síndrome paraneoplásico aún no han sido establecidos. No hay relación entre la evolución del tumor y de la enfermedad.En algunos pacientes al tratar el cáncer mejora la miopatía pero también hay otros que tienen mejoría espontánea. La respuesta a corticoides es similar a la de los no paraneoplásicos.La mayoría de los pacientes mueren por complicaciones del tumor.
Diagnóstico:Al inicio de la enfermedad el estudio neurofisiológico puede ser normal, pero posteriormente se produce una ausencia o disminución de los potenciales sensitivos y evocados somatosensoriales.Tratamiento:: El manejo de este síndrome incluye el tratamiento del Ca subyacente, aunque generalmente no suele mejorar el cuadro neurológico que progresa de forma rápida. Con escasos resultados se han utilizado los corticoides, plasmaféresis, ciclofosfamida y azatioprina.
Neuropatía sensitivo motora.La incidencia de neuropatía periférica en pacientes con cáncer varía del 2 a 3% si es clínica o de un 37 a 50% si es electrofisiológica. Se puede asociar a cualquier cáncer pero es más frecuente en cáncer pulmonar, linfoma y mieloma múltiple.Puede preceder el diagnóstico del tumor hasta en cinco años.Se presenta con déficit motor sensitivo distal y simétrico, mayor en extremidades inferiores y con pérdida de reflejos osteotendinosos . La progresión es lenta, en semanas a meses.
Neuropatía Autonómica: Se presenta con trastornos gastrointestinales, vejiga neurogénica, distrofia simpática refleja, hipotención ortostática , alteraciones pulmonares, disfunción de glándulas sudoríparas e impotencia. Es producto de lesión de nervios simpáticos y parasimpáticos y de ganglios de raíces dorsales.

Dermatomiositis-PolimiositisAproximadamente el 10% de los pacientes con estas miopatías constituyen síndrome paraneoplásicos. La asociación con cáncer es más notoria en pacientes mayores de 40 años y con dermatomiositis. En 60 a 80% de los casos el déficit neurológico precede al diagnóstico del tumor. Las neoplasias más frecuentes son cáncer de mama, ovario y útero en mujeres y cáncer pulmonar y gástrico en hombres.Clínicamente es similar al cuadro no paraneoplásico, es decir, hay paresia proximal, alteraciones cutáneas en dermatomiositis, CPK aumentada en suero y alteraciones electromiográficas características (potenciales miopáticos) como también de la biopsia muscular (inflamación y necrosis de fibras musculares).

Cual es su diagnostico

Cual es el diagnóstico? Meningococcemia fulminante

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Este paciente de 32 años comenzó con odinofagia y un cuadro febril de 39,5ºC por lo que se autoprescribió Ibuprofeno 600 mg con mejoría parcial. Al cabo de 48 hs presentó vómitos, escalofrios y rash morbiliforme en tronco y miembros que atribuyó a alergia medicamentosa. A la mañana siguiente su esposa lo encontró confuso y decidió llevarlo al departamento de emergencia. Al arribo al hospital el paciente se encontraba comatoso y con cuadro hemodinámico caracterizado por hipotensión de 70/40 mmHg, frecuencia cardiaca 125 por minuto. Presentaba signos de mala perfusión en sus extremidades con necrosis digitales distales en manos. Los intentos de tratamiento con soporte hemodinámico, asistencia respiratoria etc fueron infructuosos y el paciente falleció a las 24 hs.
En la autopsia se encontraron las suprarrenales de las características que la imagen muestra.
Cual es el diagnóstico?

La imagen muestra necrosis hemorrágica de ambas suprarrenales características del síndrome de Waterhouse-Friderichsen característico de la meningococcemia fulminante.
En los hemocultivos y en el líquido cefalorraquideo tomados al momento de su ingreso desarrolló Neisseria meningitidis
Fuente:

Demencia y delirium en el hospital de agudos

Autor: Thomas A. Jackson1, John R. F. Gladman, Rowan H. Harwood4 y colaboradores PLoS Med 14(3) 2017
 Demencia en hospitales generales

La demencia es muy común en los pacientes internados en los hospitales de agudos, afecta a 1 cada 4 pacientes correspondiendo al 6% de las personas que viven con demencia hospitalizados en cualquier momento dado. A menudo La demencia no es reconocida por los médicos y otro personal del hospital y con frecuencia se complica con delirio. Las deficiencias en la atención han sido puestas de relieve por numerosas auditorías e informes.

El déficit intelectual es reconocido como uno de los "gigantes geriátricos", Tanto el delirio como la demencia son trastornos de la función cognitiva, se asocian con resultados adversos para la salud y están intrincadamente vinculados. Comprender cómo evaluar, tratar y hacer el seguimiento de las personas mayores con deterioro cognitivo en los hospitales es vital para mejorar su la atención de la salud.

El diagnóstico de ambas condiciones puede ser incierto y los tratamientos son limitados, pero la eficacia de las acciones y el manejo pueden mejorar los resultados.

► Prevalencia, presentación y reconocimiento

Las estimaciones de la prevalencia de la demencia en los hospitales varían según los estudios publicados, pero oscila entre el 15% y el 42%. Para poner esto en contexto, si dos tercios de los días cama en el hospital corresponden a personas >65 años, entonces el 25% de las personas en los hospitales generales tendrá demencia. Sin embargo, los informes publicados varían en el método de determinación y si distinguen o no entre el delirio y la demencia.

Las personas con demencia y deterioro cognitivo son hospitalizadas por muchas razones, pero típicamente en situaciones de crisis. Los diagnósticos de ingreso incluyen la inmovilidad (73%), caídas (64%), dolor (54%) y dificultad respiratoria (23%). Los pacientes en con demencia hospitalizados son 4 a 7 años más viejos, con predominancia de mujeres, y más probabilidades de vivir en un hogar de cuidados geriátricos que aquellos sin demencia. Las tres cuartas partes de los pacientes hospitalizados con demencia están catalogadas como frágiles, en comparación con un cuarto de personas comparables sin demencia.

Aunque la prevalencia de la demencia es elevada, la proporción no diagnosticada o no reconocida por el personal de salud es casi del 56%. En los pacientes ancianos con delirio, solo el 36% tenía el diagnóstico reconocido. Extrapolando estas cifras a un hospital general típico de 500 camas se calcula que habría al menos 70 pacientes internados con demencia no reconocida en cualquier momento dado.

► Gravedad

Las personas hospitalizadas con demencia suelen tener una enfermedad más grave que aquellos de la comunidad. El 46% de los pacientes hospitalizados con demencia tiene estadio de ≥6 puntos en la Functional Assessment Staging Scale (FAST) (paciente casi mudo, inmóvil e incontinente). Las tres cuartas partes de los pacientes con demencia hospitalizados tenían conductas y síntomas de demencia (CSD), y el 43% tenía síntomas que creaban problemas al personal involucrado.

Estas tasas son mucho más elevadas de lo que se esperaría en una población general con demencia en entornos comunitarios. Los pacientes con demencia en el hospital también tienen peor calidad de vida. A menudo, la CSD en los hospitales, es tratada farmacológicamente con antipsicóticos o benzodiazepinas, lo que se asocia a un riesgo casi 3 veces mayor de mortalidad hospitalaria.

El delirium es un síndrome neuropsiquiátrico agudo y grave que se observa principalmente en las personas mayores hospitalizadas, que se asocia al aumento de la morbilidad y mortalidad

► Resultados adversos

La demencia en los hospitales generales se asocia con más eventos adversos en los pacientes internados, principalmente mortalidad, caídas y delirio, con un aumento de los costos de atención. Los estudios sugieren una tasa de mortalidad del 31% a los 6 meses y del 40% a los 12 meses, con un gran aumento en las residencia para ancianos, a los 12 meses; de los pacientes estudiados, el 24% correspondía a institucionalizaciones nuevas y el 42% a readmisiones. Incluso los puntajes anormales en las pruebas individuales (ya sea el examen Mini-Mental State o la prueba del dibujo del reloj) se asociaron con mortalidad a 1 año.

Los peores resultados observados en las personas con demencia pueden ser evitables si están ocasionados por la aplicación de estándares de atención más bajos. El personal del hospital puede tener dificultades para satisfacer las complejas necesidades de atención de estas personas, lo que suele conducir a una percepción negativa de estos pacientes.

Los factores iatrogénicos y/o ambientales hospitalarios pueden causar un daño significativo por lo que la atención del paciente hospitalizado con demencia podría ser un indicador de la calidad de atención de los hospitales.

Sin embargo, los factores biológicos también influyen en los resultados. Se ha postulado que en esta población vulnerable hay interacciones entre la inflamación aguda y el deterioro funcional y cognitivo. Se requiere con urgencia estudios de investigación para comprender estos mecanismos y desarrollar estrategias de intervención para minimizar estos resultados.

► Impacto del delirio en los ancianos hospitalizados con demencia

El delirio es un síndrome neuropsiquiátrico agudo y grave que se observa principalmente en las personas mayores hospitalizadas, que se asocia al aumento de la morbilidad y mortalidad. La demencia es el factor de riesgo más importante para la aparición del delirio; en el 65% de los casos de delirio en el hospital, el delirio se superpone a la demencia.

El delirio se asocia con el empeoramiento de la demencia y es un factor de riesgo para la demencia posterior; 3 meses después solo el 19% de las personas con delirio no tiene déficits cognitivos. Aquellos con demencia y delirio tienen los peores resultados. En el contexto del hospital general de agudos, la demencia y el delirio están interrelacionados y es difícil reconocer, investigar, tratar y sugerir políticas efectivas de uno sin el otro.

► Delirio superpuesto a la demencia

El problema diagnóstico en una persona mayor que se presenta con “confusión” es aclarar si tienen delirio, demencia, o ambos. El delirio persistente también es posible. Es muy probable que el delirio en las personas con demencia  no sea reconocido. Existe una gran necesidad de mejorar la investigación fundamental para caracterizar estas condiciones biológicas y mejorar clínicamente la atención. Sin embargo, aunque no existen criterios diagnósticos sencillos, hay procesos clínicos que permiten un diagnóstico preciso.

► Diagnostico del delirio en personas con demencia

La excitación y el estado de alerta no son frecuentes en el delirio, pero estos dominios están afectados en la demencia grave. El diagnóstico de delirio en una persona con demencia requiere un buen manejo de las pruebas cognitivas, el examen del estado mental y el interrogatorio a terceros informantes. Pocas pruebas de detección han intentado detectar el delirio en el contexto de la demencia, entre ellas el Confusion Assessment Method (CAM) y el 4AT.

Hay 4 problemas fundamentales para el diagnóstico del delirio en la demencia.

1. La demencia con cuerpos de Lewy causa alrededor del 4% de todos los casos de demencia y por lo general su inicio es más rápido y presenta grados fluctuantes de deterioro cognitivo, déficit de atención, alucinaciones visuales y delirios paranoicos. Esta presentación puede ser similar al delirio, especialmente el delirio persistente.
    
2. El impacto del entorno hospitalario y la privación del sueño pueden provocar somnolencia durante el día, irritabilidad y comportamiento desafiante, incluso en ausencia de delirio.
    
3. La progresión de la demencia vascular puede acelerarse repentinamente.
    
4. Las CSD en la demencia, que incluyen típicamente excitación alterada, alucinaciones y agitación, están presentes en el 75% de las personas hospitalizadas con demencia. Sin embargo, dada la gravedad del delirio, la mejor práctica es asumir el delirio y manejar el cuadro como tal hasta que se demuestre lo contrario.

► Diagnóstico de demencia en personas con delirio

Por definición, las manifestaciones del delirio siguen un curso agudo y fluctuante; Por lo tanto, las herramientas tradicionales para detectar la demencia mediante la medición de los déficits cognitivos que se suponen estables no son útiles. Muchas herramientas destinadas a detectar la demencia en los hospitales no han sido validadas en los pacientes con delirio. La obtención de información sobre la cognición premórbida basal dada por un informante es muy importante, pero esto requiere atención y habilidad, y a menudo está mal hecha.

El Informant Questionnaire of Cognitive Decline in the Elderly short form (IQCODE-SF) y el Washington University Dementia Screening Test (AD8) han sido validados para detectar la demencia en personas mayores con delirio. Es difícil establecer la duración del delirio y los servicios de salud actuales rara vez están capacitados para revisar la cognición después de un episodio agudo.

¿Cuál es la solución?

► Manejo de las personas con demencia en el hospital

A pesar de una clara necesidad, hay poca investigación sobre la mejor manera de proporcionar atención. La experiencia de los pacientes y sus cuidadores suele ser negativa, con deterioro de la salud, percepción de mala atención y expectativas poco realistas. Sin embargo, los resultados en la demencia pueden mejorarse. Por ejemplo, la evaluación geriátrica integral de los pacientes con fractura de  cadera y demencia promueve una mejor movilidad funcional.

Las estrategias de prevención de caídas en el hospital pueden reducir las caídas, incluso en aquellos con deterioro cognitivo. Se ha comprobado que las estrategias de prevención del delirio reducen el delirio y las caídas. La investigación específica para prevenir el delirio en poblaciones con demencia es escasa. Sin embargo, es razonable asumir un efecto general que se extiende a las personas con demencia.

Falta evidencia sobre el efecto del apoyo nutricional y las intervenciones terapéuticas específicas, en relación a la falta de planificación para el alta hospitalaria, pero puede ser de gran importancia para proporcionar a los pacientes el mejor traspaso del hospital a su hogar, en contraposición a la institucionalización inapropiada. Para los familiares, es vital el compromiso y la consideración de sus preocupaciones para asegurar la adecuada planificación del alta en una etapa temprana.

Durante la estancia hospitalaria, los familiares también pueden ser habilitados para reconocer el delirio en las personas con demencia, así como para asegurar el reconocimiento de su resolución o ausencia. Las unidades articuladas con medicina geriátrica y psiquiatría pueden reducir la duración de la estancia y las readmisiones.

Un ensayo aleatorizado y controlado de una unidad especializada para pacientes de edad avanzada hospitalizados con confusión no halló impacto en la duración de la estancia o la institucionalización, en comparación con el cuidado habitual, pero sí mostró una mejoría en las interacciones entre el cuidado, la satisfacción del cuidador y la relación costo-eficacia. Las medidas para mejorar la atención se ven obstaculizadas por la falta de tratamientos específicos para el delirio con demencia, ya sea farmacológicos o no farmacológicos.

► Manejo del deterioro cognitivo indiferenciado en el hospital

El enfoque típico para el manejo del deterioro cognitivo ha sido el intento de diagnosticar el delirio, la demencia, ambos, o algo más. Reconocer estas condiciones intrahospitalarias como un síndrome complejo discreto no es menos importante porque algunos aspectos del manejo  son los mismos que para cualquier diagnóstico subyacente.

El manejo del deterioro cognitivo indiferenciado incluye el tratamiento de los pacientes como si tuvieran delirio y posiblemente demencia. A no ser que la historia sea muy clara, esto debe implicar la caracterización detallada de los síntomas y deterioros sin necesariamente etiquetarlos, realizada como parte de la evaluación geriátrica integral. Por lo tanto, el tratamiento puede ser impulsado más por la necesidad que por el diagnóstico.

¿Qué tiene que suceder después?

La evaluación del deterioro cognitivo, el riesgo de eventos adversos y los CSD debe convertirse en una rutina. Son especialmente importantes la prevención del delirio, el manejo activo de los precipitantes subyacentes y un enfoque de seguridad para minimizar los daños. La atención hospitalaria requiere ajustes (color, luz, interés visual, orientación y mobiliario), procesos (atención personalizada, atención de las comidas, actividad y promoción del sueño) y personal altamente calificado.

Debe prestarse la debida atención a los aspectos jurídicos, especialmente en lo relacionado con el consentimiento y el riesgo de discapacidad. La recuperación de los pacientes con delirio y demencia es más lenta y el regreso su hogar se debe basarse más en la rehabilitación adaptativa que en rehabilitación restauradora.

La demencia es una condición a largo plazo para la cual el objetivo es lograr "vivir bien". Dado que los resultados son pobres, la internación en un hospital de agudos genera evaluaciones para las necesidades paliativas con discusiones sobre las metas y expectativas terapéuticas, como parte de un proceso de toma de decisiones. Estas discusiones llevan mucho tiempo y son difíciles debido a la incertidumbre pero reflejan las mejores prácticas.

Hay pocos tratamientos para la demencia y el delirio y aún no existen biomarcadores fiables y significativos para guiar el tratamiento. No se dispone de pruebas sobre la mejor forma de incorporar a los cuidadores en la atención hospitalaria, así como la mejor manera de formar una fuerza de trabajo apta para tal propósito.

En el futuro, la tecnología para el apoyo asistencial puede mejorar la atención de la demencia y se requieren ensayos adicionales de unidades especializadas. Sin embargo, cualquier ensayo debería ser cuidadosamente diseñado con resultados que sean importantes para las personas física y cognitivamente frágiles, la mitad de las cuales está en el último año de su vida.

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≈ Conclusiones

A pesar de los problemas, el diagnóstico proactivo de demencia y delirio en los hospitales mejora la experiencia y los resultados del paciente. Dado que el deterioro cognitivo es tan común en los hospitales y los impactos tan sustanciales en los resultados a largo plazo, es urgente la necesidad de aunar esfuerzos para modificar la progresión de la condición. Se necesitan más investigaciones para mejorar el diagnóstico y el tratamiento, cualquiera sea el diagnóstico subyacente específico.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti