¿Cuándo solicitar una tomografía en casos de cefalea?

 Autor/a: Dres. You J, Gladstone J, Symons S Patterns of Care and Outcomes After Computed Tomography Scans for Headache

Introducción

La cefalea es uno de los motivos más frecuentes de consulta al médico de atención primaria, al servicio de urgencias o al neurólogo. Si bien en la amplia mayoría de los pacientes la cefalea no es causada por ninguna enfermedad grave, sí lo es en una pequeña minoría, por lo que la evaluación clínica del paciente con cefalea es esencial. Los médicos a menudo se sienten obligados a indicar estudios por imágenes para investigar la cefalea porque:

1) el error diagnóstico o el retraso en el diagnóstico puede causar mortalidad o discapacidad de por vida.

2) con frecuencia el paciente está muy ansioso y teme que la cefalea sea la manifestación inicial de una enfermedad grave, como un tumor cerebral.

Hay muy pocas recomendaciones para asistir a los profesionales en el empleo de los estudios por imágenes a fin de evaluar a los pacientes con cefalea. Estudios transversales mostraron que la tomografía computarizada (TC) para evaluar la cefalea en pacientes ambulatorios no es muy útil para el diagnóstico, ya que sólo se descubren datos que pueden ser importantes en el 0,2-2% de los pacientes estudiados. Estos datos hacen pensar que los estudios por imágenes se emplean en exceso para evaluar a los pacientes con cefalea y causan demasiados gastos y exposición innecesaria a la radiación.

Los autores efectuaron un estudio de cohortes retrospectivo en el que los datos de un estudio transversal de auditoría de TC en pacientes ambulatorios se cruzaron con datos sanitarios administrativos para evaluar el empleo de los servicios sanitarios y la evolución de los pacientes tras la TC por cefalea.

Material y Método:

Se analizaron el empleo de los servicios sanitarios, el diagnóstico de tumor cerebral y las muertes durante el año siguiente a la TC. A estos fines se cruzaron los registros de la auditoría de 3930 TC cerebrales efectuadas en pacientes ambulatorios en 2005 en Ontario, Canadá, con 4 bases de datos administrativas. Las TC se realizaron en 20 hospitales elegidos al azar.

Enfermeras entrenadas extrajeron y resumieron datos de las indicaciones para las TC y los resultados de las mismas mediante un formulario electrónico estandarizado. Clasificaron las imágenes halladas en cada TC como incidentales (clínicamente insignificantes), indeterminadas (no se pudo identificar la presencia de un hallazgo o describir su naturaleza en la TC) o anormales. Las bases de datos permitieron rastrear los servicios de salud y la evolución de los pacientes.

El estudio incluyó sólo TC que fueron indicadas específicamente para evaluar la cefalea, con lo que la muestra quedó reducida a 623 TC cerebrales. Dos tercios de los participantes fueron mujeres y dos tercios fueron menores de 50 años.

Se identificaron las TC y las resonancias magnéticas (RM) cerebrales efectuadas durante los 10 años previos a la TC índice y durante el año posterior a ella. También se identificaron los procedimientos neuroquirúrgicos, los diagnósticos nuevos de cáncer y las muertes ocurridas durante el año posterior a la TC índice. Para las TC indicadas por médicos de atención primaria, se identificaron las interconsultas con neurólogos, médicos clínicos y neurocirujanos durante el seguimiento, así como todas las visitas de control a los especialistas durante el año posterior a la consulta inicial.

La cefalea fue el motivo más frecuente para solicitar la TC en pacientes ambulatorios.

La mayoría de las TC (578/623, 92%) fueron normales o revelaron hallazgos incidentales, clínicamente insignificantes. Una pequeña cantidad reveló hallazgos indeterminados (16/ 623, 2,6%) o anormales (29/623, 4,7%). Trece de las TC (13/623, 2,1%) tuvieron hallazgos indeterminados o anormales que podrían haber sido la causa de la cefalea del paciente.

Empleo previo y ulterior de TC y RM cerebral

A más de un cuarto de los pacientes (28,4%) se les había efectuado por lo menos una TC cerebral durante la década anterior y la más reciente se había realizado una mediana de 2,7 años antes de la TC índice. Sólo el 5,5% de los pacientes habían sido sometidos a una RM durante la década anterior. Durante el año de seguimiento, se efectuó TC a 42 pacientes (6,7%) y RM a 41 pacientes (6,6%). Fue más probable que se indicara una TC o RM ulterior si el estudio índice mostró resultados anormales o indeterminados que si éste fue normal o reveló sólo hallazgos incidentales (28,9% vs 5,1% para la TC ulterior; 33,3% vs 4,5% para la RM ulterior).

De las 42 TC realizadas durante el año posterior a la TC índice, 32 (76,2%) fueron indicadas por un médico distinto al que indicó la TC índice. De las 41 RM realizadas durante el año posterior a la TC índice MRI, 25 (61,0%) fueron indicadas por un médico distinto al que indicó el estudio índice.

Empleo de los servicios de salud y evolución tras la tc cerebral por cefalea en pacientes ambulatorios

El 75,9% (473/623) de los estudios índice fueron indicados por médicos de atención primaria. La mayor parte de los pacientes (80.3%) no vieron a un especialista durante el seguimiento. Cuando fueron consultados, los especialistas fueron neurólogos, médicos clínicos o neurocirujanos. La interconsulta fue más probable cuando el resultado del estudio índice fue anormal o indeterminado (se solicitó interconsulta para el 42,5% de estos pacientes) que cuando fue normal o incidental (se solicitó interconsulta para el 17,6% de estos pacientes) Aproximadamente la mitad de los pacientes derivados al especialista volvieron para al menos una visita de seguimiento con éste durante el año posterior a la consulta inicial.

De la cohorte total del estudio, pocos pacientes (12/623, 1,9%) fueron hospitalizados por causas neuropsiquiátricas durante el año siguiente a la TC índice por cefalea. La depresión fue el motivo de ingreso más frecuente. Sólo un paciente (0,2%), que tuvo un hallazgo indeterminado de un posible glioma en la TC índice, sufrió un tumor cerebral maligno durante el seguimiento. Seis pacientes (1,0%) murieron durante el seguimiento. Ninguno de los cuatro pacientes en quienes se pudo determinar la causa de muerte, murió por causas del sistema nervioso central.

Conclusiones

Este estudio halló que la mayor parte de las TC fueron indicadas por médicos de atención primaria, pocas TC revelaron anomalías que podrían ser causa de la cefalea y la mayoría de los pacientes no fueron derivados a un especialista.

El dato de que sólo el 2% de las TC de pacientes ambulatorios indicadas por cefalea reveló anomalías que podrían ser la causa de la cefalea concuerda con estudios previos que comprobaron la escasa utilidad de la TC en estas circunstancias.

Durante el seguimiento de un año los autores comprobaron que el diagnóstico de un tumor maligno y los procedimientos neuroquirúrgicos fueron muy raros. Fue preocupante que, para algunos pacientes del estudio la TC índice por cefalea no fue única, sino que fue una de varias TC del cerebro que recibieron, a menudo indicada por otro médico que no era quien ordenó la primera y con una mediana de tiempo desde la primera de sólo 106 días. Hay creciente inquietud de que la exposición a la radiación durante una TC pueda ser un riesgo sanitario. Una sola TC cerebral se asocia con una dosis de radiación promedio de 1-2 millisieverts (equivalente a 100-200 radiografías de tórax). El riesgo estimado de cáncer atribuible a una sola TC cerebral es del 0,005% (1/20.000) para una persona de 45 años.

El riesgo es mayor entre los pacientes más jóvenes y entre los que reciben mayores dosis acumuladas de radiación como resultado de múltiples pruebas radiodiagnósticas.

Desafortunadamente, hasta la fecha no se han identificado características clínicas útiles para descartar causas graves de cefalea.

Un estudio clínico aleatorio halló que la ansiedad disminuía a los 3 meses entre pacientes a quienes se les había efectuado TC.

Entrevistas con especialistas en Ontario sugieren que algunos especialistas no reciben a los pacientes para interconsulta a menos que traigan el informe de una TC o una RM.

Es probable que las TC repetidas, con poco valor diagnóstico y el curso clínico favorable de la mayoría de los pacientes en quienes se efectúa una TC por cefalea continúen causando preocupación por el abuso de las TC para esta indicación. Dado que se conoce el riesgo de cáncer por exposición a la radiación durante la TC, es necesario que los médicos se aseguren de que no se indican TC para aquellos pacientes que es improbable que se beneficien con ella. La creación de reglas de pronóstico clínico de gran sensibilidad que puedan eliminar la necesidad de estudios por imágenes para los pacientes con cefalea sería muy útil para los médicos de atención primaria que son quienes reciben la mayor parte de los pacientes con este síntoma tan frecuente.

♦ Comentarios y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

Cefalea en pediatría

Cefalea en pediatría

Existirían factores de riesgo psico-sociales relacionados con el desarrollo de cefalea.Autor: Dres. GaBmann J, Vath N, van Gessel H, Kröner-Herwig G Dtsch Arztebl Int 2009; 106(31–32): 509–16

Introducción

La prevalencia de cefaleas en niños y adolescentes continúa en aumento, varios estudios documentan estos datos. Además, se supone que tales síntomas se mantienen en la edad adulta en un alto porcentaje (aproximadamente un 50% de los casos).

Las cefaleas recurrentes se presentan como hecho multifactorial con un importante papel del aspecto psico-social. El estudio de factores de riesgo para cefaleas y su recurrencia resulta importante para su manejo y abordaje.

Los resultados de estudios realizados hasta la fecha no son extrapolables a toda la población (validez externa), básicamente por deficiencias metodológicas. Además, solo unos pocos son de cohorte longitudinal. Esto motivó la realización del presente estudio longitudinal llamado “Niños y adolescentes con cefalea” (Kinder und Jugendliche Kopfschmerz, KiJuKo). El objetivo principal del presente estudio fue identificar factores de riesgo psico-sociales para cefaleas en niños y adolescentes.

Un gran número de variables fueron incluidas en este trabajo, para este estudio solo se consideraron las variables relacionadas con la familia, actividades en general y tiempo de ocio de los niños. En este sentido, en distintos trabajos, situaciones de estrés familiar, el comportamiento de los padres cuando el niño refiere cefaleas, y el tiempo libre de los niños han mostrados estar relacionados con cefaleas.

Por otra parte, la relevancia de las relaciones personales y amistades fue puesta de manifiesto. Se observó que pacientes con cefaleas frecuentes tienen menos amigos en comparación con aquellos que no, esto haría más proclives a los niños a pasar el tiempo mirando televisión o con la computadora.

Hasta la fecha no hay estudios que permitan sacar conclusiones respecto del estrés psico-social asociado a cefaleas, en tanto si son un factor desencadenante o una consecuencia.

El propósito del siguiente artículo fue analizar las causas de cefaleas con un enfoque analítico unidireccional, mediante un estudio longitudinal a largo plazo.

Método

Este trabajo forma parte de un estudio epidemiológico a gran escala, el estudio KiJuKo. Los datos fueron incorporados consecutivamente entre los años 2003 a 2006. Este artículo corresponde a las respuestas del cuestionario para padres tomado los dos primeros años (2003 y 2004).

Fueron enviados cuestionarios a los padres, y en el caso de niños mayores de 9 años también se les envió un cuestionario. Del total de la población de Coger Saxony y de Hanover fueron seleccionadas al azar 8800 familias con al menos un niño de entre 7 y 14 años. A todas las personas participantes en el primer año se les solicitó su participación para el año siguiente.

De acuerdo a lo informado en la literatura, fueron realizadas 11 preguntas para identificar potenciales factores de riesgo en pacientes con cefaleas considerando los siguientes tópicos: factores socio-demográficos, factores psico-sociales, salud, familia, escuela, salud paterna, acontecimientos vitales.

Los cuestionarios fueron confeccionados en 3 fases, según la recomendación de Dillmann para la implementación de cuestionarios (Dillman DA. Mail and internet surveys. The tailored design method. 2nd ed. New York, NY: John Wiley & Sons 2000; 464). Participaron de las dos primeras encuestas un total de 4159 participantes. Al momento de la segunda encuesta la edad promedio de los niños era de 11,25 ± 2,28 años, rango 8-15 años. 

Para cada uno de los cuestionarios, la frecuencia de cefaleas en los últimos 6 meses fue considerada en base a cuatro categorías: sin cefaleas, menos de un episodio por mes, al menos un episodio mensual, al menos un episodio semanal.

Con el objeto de poder predecir cuales eran los factores desencadenantes para desarrollar cefaleas, los pacientes fueron incluidos solo si no presentaban cefaleas en la primera encuesta. La variable dependiente en la segunda encuesta fue cefalea recurrente definida como cefaleas al menos una vez al mes.

En primer lugar se realizó un análisis univariado de todas las variables para identificar su valor predictivo para cefaleas recurrentes. Se identificó el género como factor asociado (OR 1,54, IC95% 1,24-1,92, p<0,001), por lo tanto los análisis posteriores fueron realizados en forma separada para varones y mujeres. Luego del análisis univariado, todas las variables con valor de p<0,25 fueron incluidas en un modelo de regresión múltiple procesamiento estadístico realizado con paquete estadístico SPSS 14.0.

Resultados

En el segundo cuestionario las respuestas de los padres  mostraron un 49,5% (1908) niños sin cefaleas, 26,7% (1029) solo raros episodios de cefaleas, 17,1% (659) al menos una vez por mes, y 6,8% (261) cefaleas semanales. Se encontró una diferencia entre géneros a favor de las niñas (Χ² = 51,79, gl = 3, p <0,001). La prevalencia de los síntomas semanales fue dos veces mayor en las niñas. Además, la prevalencia de cefaleas mensuales y semanales aumentó con la edad. En el análisis de regresión logística binaria para evaluación de potenciales factores de riesgo sobre la incidencia de cefaleas recurrentes, se encontraron resultados significativos en el entorno familiar, la frecuencia de las peleas, y la cantidad de tiempo libre.

En niños, los resultados del modelo global mostraron la importancia de las peleas familiares frecuentes y del tiempo libre como factores relevantes. Los niños que experimentaron una disputa familiar más de una vez por semana tuvieron 1,8 veces más posibilidades de tener cefaleas en comparación con aquellos que experimentaron una disputa familiar semanal o menor.  El tiempo libre parece jugar un papel aún más importante, los niños con mayor tiempo libre, ocio, fueron 2,1 veces más propensos a desarrollar cefalea. Por otra parte, la edad no mostró efecto significativo para estas variables al ser incluida en un modelo multivariado (p = 0,211, OR 1,05, IC95% 0,97-1,13).

En niñas, los factores de riesgo con asociación significativa para el desarrollo de cefaleas fueron la conducta paterna y el número de amigos. A diferencia de lo ocurrido en varones, la edad influyó en dicha asociación, aunque tal efecto fue de escaso valor (OR 1,030-1,091). Al incluir las variables en un modelo multivariado se observó que solamente la conducta paterna hacia la cefalea en sus hijas tuvo una influencia en el desarrollo de cefaleas. Las niñas cuyos padres reaccionaron con conductas desfavorables ante las quejas tuvieron 1,3 veces más posibilidades de desarrollar cefaleas. En este modelo la edad no resultó ser un factor influyente (p = 0,471, OR 1,03, IC95% 0,95-1,13).

Discusión

En coincidencia con estudios previos, varios factores fueron identificados como de riesgo para el desarrollo de cefaleas. En varones la frecuencia de peleas familiares y el exceso de tiempo libre, mientras que en las mujeres la conducta de los padres se comportaron en ambos casos como factores de riesgo.

Estos resultados deben considerarse en el contexto de resultados previos: en coincidencia con otros estudios, no se encontró asociación entre actividad física y cefaleas. Larsson y Sund mostraron una reducción de cefaleas frecuentes mediante la disminución del tiempo libre en los niños. De igual modo, el presente estudio mostró que en varones, el tiempo libre juega un papel importante para el desarrollo de cefaleas. Una “administración” correcta del tiempo libre sería una medida adecuada como factor protector para cefaleas.

El presente trabajo no distinguió diferencias entre distintos tipos de cefaleas (migrañas o cefaleas tensionales). Por otra parte realizar un diagnóstico a partir de la respuesta a un cuestionario también es discutible. Al respecto, los autores aclaran que el estudio se centró específicamente en la frecuencia de cefaleas.

Conclusión

En conclusión no estaría mal la recomendación a los padres en cuanto al manejo del tiempo libre de sus hijos y la posición, conducta, respecto de la manifestación de cefaleas por los niños parece razonable.

Sería conveniente tener más estudios al respecto.

Comentario

Las cefaleas son un síntoma de consulta frecuente. Las causas pueden ser leves o graves. El presente trabajo no enfoca sobre los factores de riesgo que deben orientar hacia una causa orgánica, sino a los posibles factores de riesgo para el desarrollo o aparición del síntoma.

Si bien todos los factores estudiados (variables) no fueron expuestos la traducción se tuvieron en cuenta la mayoría de los potenciales factores psico-sociales conocidos. Solo fueron desarrollados los principales factores que presentaron una asociación estadística.

En cuanto al lo metodológico, debe quedar claro que el análisis mediante un modelo multivariado constituye un método muy riguroso, por lo que es de esperar que asociaciones significativas en modelos univariados pierdan su fuerza en este tipo de análisis. Esto no descarta en absoluto que continuemos la recomendación sobre el tiempo libre de los niños y la cantidad de horas frente la televisión o con los videojuegos, u otras recomendaciones que se realizan habitualmente.

♦ Traducción objetiva y comentario: Dr. Fernando Torres