Autor/a: Ingrid E Scheffer, Samuel Berkovic, Giuseppe Capovilla, Mary B Connolly, Jacqueline French y otros Epilepsia. 2017 April; 58(4): 512521
| Introducción |
Aunque muchos conceptos descriptos en la clasificación de la ILAE de 1989 siguen siendo válidos, es claro que se necesita una revisión para dar cuenta de los descubrimientos científicos que en las últimas décadas han cambiado la comprensión de las epilepsias, así como el enfoque para su diagnóstico y manejo.
La clasificación de la epilepsia es la herramienta clínica clave para evaluar a un individuo con convulsiones, y sirve para muchos propósitos: proporcionar un marco para comprender el tipo de convulsión que tiene el paciente, los otros tipos de convulsiones que pueden ocurrir en ese individuo, los desencadenantes potenciales y, a menudo, su pronóstico. También informa sobre el riesgo de comorbilidades, como dificultades de aprendizaje, discapacidad intelectual, y características psiquiátricas, y el riesgo de mortalidad debido a muerte súbita inesperada por epilepsia (MSIE). Además, a menudo guía la selección de las terapias antiepilépticas.
La clasificación se basa en la opinión de expertos de todo el mundo. Si bien el punto final deseado es una clasificación científica, la comprensión de los autores no es lo suficientemente avanzada como para construir una clasificación sobre una base científicamente rigurosa. Así que las propuestas actuales se basan en una combinación de los últimos conocimientos científicos junto con opinión de expertos de alto nivel.
Antes de intentar clasificar una convulsión, el médico debe determinar si el evento paroxístico es de hecho un ataque epiléptico, con una miríada de diagnósticos diferenciales que incluyen síncope convulsivo, parasomnias, trastornos del movimiento y otros eventos no epilépticos.
Se debe comenzar clasificando el tipo de convulsión y luego el tipo de epilepsia del paciente y, en muchos casos, se puede hacer el diagnóstico de un síndrome epiléptico específico. Igual de importante es tratar de identificar la etiología de la epilepsia en cada paso de la vía de diagnóstico. La clasificación tiene en cuenta los resultados de diversos estudios que exploran la etiología subyacente de la epilepsia. Aquí se presenta la primera gran Clasificación de las Epilepsias desde la última Clasificación de la ILAE ratificada en 1989.
| Clasificación de las Epilepsias |
1. Tipo de convulsión
El punto de partida de la clasificación de la epilepsia es el tipo de convulsión; se asume que el médico hizo un diagnóstico definitivo de ataque epiléptico, y que no se requiere distinguirlo de eventos no epilépticos. Las convulsiones pueden ser de inicio focal, generalizado o desconocido. En algunos entornos, la clasificación del tipo de convulsión puede ser el nivel máximo de diagnóstico, ya que es posible que no haya acceso a estudios de electroencefalograma (EEG), video e imágenes.
2. Tipo de epilepsia
El segundo nivel es el tipo de epilepsia y se asume que el paciente tiene ese diagnóstico según la definición de 2014. Este nivel incluye una nueva categoría de “Epilepsia combinada generalizada y focal”, además de las categorías bien establecidas de Epilepsia Generalizada y Epilepsia Focal. También incluye la categoría de "Tipo Desconocido". Muchas epilepsias incluyen varios tipos de convulsiones.
Para el diagnóstico de Epilepsia Generalizada, el paciente normalmente muestra una actividad generalizada de puntas de onda en el EEG. Estos pacientes pueden tener un rango de tipos de convulsiones que incluyen ausencias, convulsiones mioclónicas, atónicas, tónicas y tónico-clónicas. El diagnóstico de epilepsia generalizada se basa en criterios clínicos, y está respaldada por el hallazgo de descargas EEG interictales. Ante un paciente con convulsiones tónico-clónicas generalizadas y EEG normal, tiene que haber evidencia de apoyo para hacer un diagnóstico de epilepsia generalizada, como espasmos mioclónicos o una historia familiar.
Las Epilepsias Focales incluyen trastornos uni y multifocales, así como convulsiones que involucran un hemisferio. Incluyen una variedad de tipos de convulsiones como convulsiones conscientes focales, convulsiones focales con conciencia alterada, convulsiones motoras focales, convulsiones no motoras focales y convulsiones focales a tónico-clónicas bilaterales. El EEG interictal típicamente muestra descargas epileptiformes focales, pero el diagnóstico se hace por criterios clínicos, respaldado por los hallazgos del EEG.
El nuevo grupo de Epilepsias Combinadas Generalizadas y Focales existe ya que hay pacientes que tienen convulsiones tanto generalizadas como focales. El diagnóstico es clínico, apoyado por los hallazgos del EEG. Las grabaciones ictales son útiles, pero no esenciales. El EEG interictal puede mostrar descargas epileptiformes focales y punta-onda generalizadas, pero no se requiere actividad epileptiforme para el diagnóstico. Ejemplos comunes de ambos tipos de convulsiones son el síndrome de Dravet y el síndrome de Lennox-Gastaut.
El tipo de Epilepsia también puede ser el nivel final de diagnóstico alcanzable, ya que el médico no puede hacer un diagnóstico de Síndrome de Epilepsia.
El término “Tipo Desconocido” se utiliza para indicar que el paciente tiene epilepsia, pero el médico no puede determinar si el tipo es focal o generalizado porque no hay suficiente información disponible, por no tener acceso al EEG o por estudios poco informativos. Si el tipo de convulsiones es desconocido, entonces el tipo de epilepsia puede ser desconocido por razones similares, aunque los dos pueden no ser siempre concordantes.
3. Síndrome de epilepsia
El tercer nivel es el diagnóstico de Síndrome de Epilepsia. Se refiere a un grupo de características que incorporan tipos de convulsiones, y características de EEG e imágenes que tienden a ocurrir juntos. A menudo tiene características dependientes de la edad, como la edad de inicio y remisión, desencadenantes, variación diurna y, a veces, pronóstico. También puede tener comorbilidades distintivas tales como disfunción intelectual y psiquiátrica, junto con hallazgos específicos en el EEG y estudios de imagen. Puede tener factores etiológicos y pronósticos asociados e implicaciones del tratamiento. Hay muchos síndromes bien reconocidos, como la ausencia infantil, los síndromes de West y Dravet, aunque cabe señalar que nunca ha habido una clasificación formal de síndromes por la ILAE.
> Epilepsias generalizadas idiopáticas: Dentro de este grupo se encuentra el subgrupo reconocido de las epilepsias generalizadas idiopáticas (IGEs). Las IGEs abarcan cuatro síndromes bien establecidos: Epilepsia de Ausencia Infantil, Epilepsia de Ausencia Juvenil, Epilepsia Mioclónica Juvenil y Convulsiones Tónico-clónicas Generalizadas solas.
Es más significativo referirse a este grupo como Epilepsias Genéticas Generalizadas (GGEs), cuando que hay evidencia suficiente para esta clasificación, que se extrae de una meticulosa investigación clínica de la herencia de estos síndromes en estudios de gemelos y familiares, aún cuando no se identifican mutaciones genéticas específicas.
> Epilepsias focales autolimitadas: Existen varias epilepsias focales autolimitadas, que comienzan típicamente en la niñez. La más común es la epilepsia autolimitada con espigas centrotemporales, antes denominada “epilepsia benigna con espigas centrotemporales”. Otras de este amplio grupo son las epilepsias occipitales autolimitadas de la infancia. Se describieron también otras epilepsias autolimitadas del lóbulo frontal, temporal y parietal, algunas con inicio en la adolescencia e incluso en la vida adulta.
| Etiología |
A menudo, la primera investigación que se lleva a cabo implica neuroimágenes, idealmente resonancia magnética (RM). Esto permite ver si existe una etiología estructural. Los cinco grupos etiológicos adicionales son genético, infeccioso, metabólico e inmunológico, y desconocido. La epilepsia se puede clasificar en más de una categoría etiológica; las etiologías no son jerárquicas y su importancia puede depender de la circunstancia.
1. Etiología estructural: Se refiere a anomalías estructurales visibles en una neuroimagen donde la evaluación electro-clínica junto con los hallazgos de la imagenología conducen a la inferencia de que la anormalidad en la imagen es la causa probable de las convulsiones. Pueden adquirirse etiologías estructurales como ictus, traumatismos e infección, o genéticas como muchas malformaciones del desarrollo cortical. La identificación de una lesión estructural sutil requiere estudios de RM adecuados con protocolos específicos de epilepsia.
Existen asociaciones bien reconocidas dentro de las epilepsias con etiología estructural. Estas incluyen el hallazgo relativamente frecuente de convulsiones del lóbulo temporal mesial con esclerosis del hipocampo. Otras asociaciones clave incluyen convulsiones gelásticas con hamartoma hipotalámico, síndrome de Rasmussen y hemiconvulsión-hemiplejía-epilepsia. El reconocimiento de estas asociaciones es importante para garantizar que las imágenes del paciente se examinen cuidadosamente para la anormalidad estructural específica. Esto destaca la necesidad de considerar la cirugía si el paciente fracasa con la terapia médica.
La base subyacente de una anomalía estructural puede ser genética, adquirida o ambas. Por ejemplo, la polimicrogiria puede ser secundaria a mutaciones en genes como GPR56, o adquirida, secundaria a infección intrauterina por citomegalovirus. Causas estructurales adquiridas incluyen encefalopatía hipóxico-isquémica, trauma, infección y accidente cerebrovascular. Cuando una etiología estructural tiene una base genética bien definida, como el complejo de esclerosis tuberosa, causado por mutaciones en los genes TSC1 y TSC2 que codifican hamartina y tuberina respectivamente, se pueden utilizar ambos términos etiológicos, estructural y genético.
2. Etiología genética: Este concepto resulta directamente de una mutación genética conocida o supuesta en la que las convulsiones son un síntoma central del trastorno. Las epilepsias con etiología genética son bastante diversas y, en la mayoría de los casos, los genes subyacentes son desconocidos.
La inferencia de una etiología genética puede basarse solo en los antecedentes familiares de un trastorno autosómico dominante. Además, puede surgir por la investigación clínica de poblaciones con el mismo síndrome. Puede identificarse una base molecular e implicar un solo gen o una variante numérica del efecto principal. La mayoría de los genes muestran heterogeneidad fenotípica y la mayoría de los síndromes revelan heterogeneidad genética.
Cuando la epilepsia sigue una herencia compleja, lo que implica múltiples genes con o sin una contribución ambiental, se pueden identificar variantes de susceptibilidad que contribuyen a la causalidad, pero que son insuficientes por sí solas para causar epilepsia. En este entorno, puede que no haya antecedentes familiares de convulsiones ya que otros miembros de la familia no tienen suficientes variantes genéticas de epilepsia para ser afectadas.
Es importante destacar que genético no equivale a heredado. Se identificó un número creciente de mutaciones de novo tanto en epilepsias graves como leves; es más, los pacientes pueden ser mosaicos para una mutación. Esto significa que tienen dos poblaciones de células, una con la mutación y la otra sin ella. El mosaicismo puede afectar la gravedad de la epilepsia, con menores tasas de mosaicismo resultando en una gravedad más leve de la epilepsia.
Una etiología genética no excluye una contribución ambiental. Es bien aceptado que los factores ambientales contribuyen a los trastornos convulsivos, como la privación del sueño, el estrés y la enfermedad.
3. Etiología infecciosa: Es la etiología más común, y resulta directamente de una infección conocida en la que las convulsiones son un síntoma central del trastorno. Ejemplos comunes en regiones específicas incluyen neurocisticercosis, tuberculosis, VIH, malaria cerebral, panencefalitis esclerosante subaguda, toxoplasmosis cerebral e infecciones congénitas como el virus Zika y el citomegalovirus. Estas infecciones a veces tienen un correlato estructural. La etiología infecciosa conlleva implicaciones de tratamiento específicas.
4. Etiología metabólica: El concepto de epilepsia metabólica es que resulta directamente de un trastorno metabólico conocido o supuesto en el que las convulsiones son un síntoma central del trastorno. Las causas metabólicas se refieren a un defecto metabólico bien delimitado con manifestaciones o cambios bioquímicos corporales, como porfiria, uremia, aminoacidopatías o convulsiones dependientes de piridoxina. En muchos casos, los trastornos metabólicos tendrán un defecto genético. La identificación de las causas metabólicas es extremadamente importante debido a las implicaciones para la especificación del tratamiento y la prevención potencial de la discapacidad intelectual.
5. Etiología inmunológica: Este concepto resulta directamente de un trastorno inmunitario en el que las convulsiones son un síntoma central, con evidencia de inflamación del sistema nervioso central mediada por autoinmunidad. El diagnóstico de las encefalitis autoinmunes está aumentando rápidamente, particularmente con el mayor acceso a las pruebas de anticuerpos. Con la aparición de estas entidades, este subgrupo etiológico merece una categoría específica, particularmente por las implicaciones del tratamiento con inmunoterapias dirigidas.
6. Etiología desconocida: Significa que aún se desconoce la causa de la epilepsia. No es posible hacer un diagnóstico específico aparte de la semiología electro-clínica básica como la epilepsia del lóbulo frontal.
> Comorbilidades: Cada vez hay más conciencia de que muchas de las epilepsias están asociadas con comorbilidades como problemas de aprendizaje, psicológicos y conductuales. Estos varían en tipo y gravedad, desde sutiles dificultades de aprendizaje hasta discapacidad intelectual, características psiquiátricas tales como trastornos del espectro autista y depresión, y problemas psicosociales. En las epilepsias más graves, se puede observar una gama compleja de comorbilidades, que incluyen déficits motores como parálisis cerebral o deterioro de la marcha, trastornos del movimiento, escoliosis, trastornos del sueño y gastrointestinales.
| Nueva terminología y definiciones |
| Encefalopatías del desarrollo y epilépticas |
El término “encefalopatía epiléptica” se utiliza cuando la actividad epiléptica en sí misma contribuye a graves deficiencias cognitivas y conductuales por encima de y más allá de lo que podría esperarse por la patología subyacente sola (ej., malformación cortical). Las deficiencias globales o selectivas pueden empeorar con el tiempo.
El concepto de encefalopatía epiléptica puede ser aplicable a las epilepsias de todas las edades y debe utilizarse más ampliamente que solo para las epilepsias severas con inicio en la infancia. Muchos síndromes de epilepsia asociados con encefalopatía tienen un origen genético, como el síndrome de West y la encefalopatía epiléptica con puntas y ondas continuas durante el sueño (CSWS). Igualmente, tales síndromes pueden tener una causa adquirida como encefalopatía hipóxico-isquémica o accidente cerebrovascular, o pueden asociarse con una malformación del desarrollo cortical de etiología genética o adquirida.
El concepto de encefalopatía epiléptica también se puede aplicar a trastornos de un solo gen, como la encefalopatía CDKL5 y la encefalopatía CHD2. La actividad epileptiforme puede causar regresión en un individuo con desarrollo normal o retraso en el desarrollo preexistente. Un componente clave del concepto es que la mejora de la actividad epileptiforme puede tener el potencial de mejorar las consecuencias del trastorno sobre el desarrollo.
Muchos de estos trastornos genéticos graves también tienen consecuencias en el desarrollo que surgen directamente del efecto de la mutación genética, además del efecto de la actividad epiléptica frecuente, y que pueden manifestarse como retraso, estancamiento, o regresión del desarrollo pre-existente, con inicio de convulsiones o con convulsiones prolongadas. En otros, el enlentecimiento del desarrollo puede ocurrir en un contexto de desarrollo normal, con una desaceleración que emerge antes de la presencia de actividad epiléptica frecuente en el EEG.
Por lo tanto, se sugiere utilizar el término “encefalopatía epiléptica y del desarrollo" cuando sea apropiado y se puede aplicar a personas de cualquier edad. Esto permite el uso de uno o ambos descriptores: encefalopatía del desarrollo cuando solo hay deterioro del desarrollo sin actividad epiléptica frecuente asociada con regresión o mayor ralentización de desarrollo; encefalopatía epiléptica cuando no hay retraso del desarrollo preexistente y no se cree que la mutación genética cause ralentización por derecho propio; y encefalopatía del desarrollo y epiléptica donde ambos factores juegan un rol. A menudo no se puede desentrañar si el componente epiléptico o del desarrollo es el contribuyente más importante.
En muchos casos, cuando se identifica una mutación genética de gran efecto, los términos “encefalopatía del desarrollo y epiléptica” pueden resumirse usando el nombre de la condición subyacente. Por ejemplo, ahora pueden llamarse por el nombre de su gen junto con la palabra encefalopatía, como “encefalopatía STXBP1” o “encefalopatía KCNQ2”. Esto es particularmente importante cuando se refiere a una enfermedad genética donde los genes se asocian con epilepsias sensibles a fármacos, tanto graves como autolimitadas, como KCNQ2 o SCN2A. Entonces el término “encefalopatía” se puede utilizar para denotar la forma grave de la enfermedad asociada con el deterioro del desarrollo.
| Autolimitado y fármaco-sensible |
Con el creciente reconocimiento del impacto de estas comorbilidades en la vida de un individuo, ha habido una preocupación considerable de que el término "benigno" subestime esta carga particularmente en los síndromes de epilepsia más leves como la epilepsia benigna con espigas centrotemporal (BECTS) y la epilepsia de ausencia infantil (CAE).
Por lo tanto, el término "benigno", como descriptor de la epilepsia, es reemplazado por los términos "autolimitado" y “fármaco-sensible”, cada uno reemplazando diferentes componentes del significado de benigno. “Autolimitado” se refiere a la probable resolución espontánea de un síndrome. “Fármaco-sensible” significa que es probable que el síndrome de epilepsia se controle con tratamiento antiepiléptico adecuado. Sin embargo, es importante reconocer que habrá individuos con estos síndromes que no son fármaco-sensibles. Como se señaló anteriormente, no existe una clasificación formal de síndromes de la ILAE. Los términos “maligno” y “catastrófico” no se utilizarán más; serán eliminados por sus graves y devastadoras connotaciones.
Se espera que esta nueva Clasificación de las Epilepsias ayude al diagnóstico, a la comprensión de la etiología, y al uso de terapias dirigidas a la enfermedad del paciente. Con el advenimiento de avances significativos en la comprensión de la neurobiología de las convulsiones y las enfermedades epilépticas, surgirán grandes cambios de paradigma en los conceptos que sustentan la clasificación.
