Enfermedad de Alzheimer

Enfermedad de Alzheimer

La enfermedad de Alzheimer puede considerarse principalmente un trastorno originado en una falla sináptica pero también es posible que los disparadores de la enfermedad sean algunos procesos del envejecimientoAutor: Dres. Henry W. Querfurth, Frank M. LaFerla N Engl J Med 2010;362:329-44.

Más de 35 millones de personas en todo el mundo—5,5 millones en Estados Unidos—sufren la enfermedad de Alzheimer, un deterioro de la memoria y de otros dominios cognitivos que llevan a la muerte dentro de los 3 a9 años posteriores al diagnóstico. La enfermedad de Alzheimer es la forma más común de demencia, la cual representa el 50 al 56% de las autopsias y las series clínicas. La nfermedad de Alzheimer combinada con la enfermedad vascular intracerebral da cuenta de otro 13% a 17% de los casos. El factor de riesgo principal para la enfermedad de Alzheimer es la edad. Su incidencia se duplica cada 5 años después de los 65 años, diagnosticándose 1.275 casos nuevos/año/100.000 personas mayores de 65 años. Sin embargo, los datos sobre personas centenarias muestran que la enfermedad de Alzheimer no es necesariamente el resultado del envejecimiento. La probabilidad de recibir el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer después de los 85 años  es superior a uno de cada tres. No obstante, en Estados Unidos, a medida que el envejecimiento de la población aumente, la prevalencia alcanzará los 13,2 a 16 millones de casos hacia mediados del siglo. En la enfermedad de Alzheimer se han detectado muchas lesiones moleculares, pero el tema emergente es que la acumulación de proteínas desdobladas en el cerebro envejecido provoca daños oxidativos e inflamatorios que a su vez conducen a un déficit de energía y disfunción sináptica.

Anormalidades proteicas en la enfermedad de Alzheimer 

β-amiloide

Las características anatomopatológicas importantes de la enfermedad de Alzheimer son la presencia de placas cerebrales cargadas de péptidos β-amiloide (Aß) y neuritas distróficas en los campos terminales neocorticales, como así ovillos de neurofibrillas en las estructuras mediales del lóbulo temporal. También se observa la pérdida de neuronas y de materia blanca, angiopatía congofílica (amiloide), inflamación y daño oxidativo.

Los péptidos Aß son productos naturales del metabolismo compuestos por 36 a 43 aminoácidos. Los monómeros de Aβ tienen mayor propensión a la agregación y especies de Aβ₄₂ dañinas. Los péptidos β-amiloide se originan en la proteólisis de la proteína amiloide, precursora de las acciones enzimáticas secuenciales de la enzima 1 que escinde la proteína precursora en el sitio ß-amiloide (BACE-1), una β-secretasa, y la γ-secretasa, un complejo enzimático con presenilina 1 en su centro. El desequilibrio entre la producción y la depuración y la agregación de los péptidos causa la acumulación de Aß, pudiendo ser este exceso el factor desencadenante de la enfermedad de Alzheimer. Esta idea, denominada "hipótesis del amiloide", se basa en estudios genéticos de la enfermedad de Alzheimer, incluyendo el síndrome de Down y la evidencia de que Aβ₄₂  es tóxico para las células.

El Aß se autoagrega espontáneamente en múltiples formas físicas coexistentes. Una forma es la de oligómeros (2 a 6 péptidos) que se funden en grupos intermedios. El β-amiloide también puede crecer en forma de fibrillas, las que se ordenan en hojas plegadas β para formar fibras insolubles en avanzadas placas de amiloide. Los oligómeros solubles y los amiloides intermedios son las formas más neurotóxicas del Aβ. En las preparaciones de cortes de cerebro, los dímeros y trímeros son tóxicos para las sinapsis. La gravedad del defecto cognitivo en la enfermedad de Alzheimer se correlaciona con los niveles de oligómeros cerebrales y no con la carga total de Aß. La activación neuronal aumenta rápidamente la secreción de Aß en la sinapsis, un proceso vinculado a la liberación normal de vesículas que contienen neurotransmisores. Los niveles fisiológicos de Aß sináptico pueden amortiguar la transmisión excitatoria y prevenir la hiperactividad de las neuronas.

La neprilisina, una endopeptidasa de zinc de la membran,a degrada los oligómeros y los monómeros de Aß. La reducción de la neprilisina provoca la acumulación de Aβ cerebral. La enzima que degrada la insulina, una tiol metaloendopeptidasa, degrada pequeños péptidos tales como la insulina y el Aβ monomérico. En los ratones, la supresión de la enzima que degrada a la insulina reduce la degradación del Aß en más del 50%. Por el contrario, la sobreexpresión de neprilisina o de la enzima degradante de la insulina impiden la formación de la placa.

En la actualidad, está en etapa de desarrollo un ensayo clínico sobre un inhibidor de la γ-secretasa bloqueante de la agregación, la vacunación con Aß y anticuerpos monoclonales contra diferentes epítopes Aß. Los anticuerpos se unen al Aß, estimulando el complemento y desencadenando la fagocitosis por la microglía mediada por el receptor Fc o aumentando la depuración del Aß, o ambos. En un estudio en  fase 2, la vacunación dio lugar a encefalitis, y el seguimiento de los pacientes vacunados no mostró beneficios cognitivos o en la supervivencia, a pesar de la disminución de las placas. Un ensayo en fase 2 sobre inmunización pasiva en algunos pacientes provocó edema cerebral vasogénico. También están en vías de desarrollo ensayos en fase 3, de 2 anticuerpos monoclonales contra el Aß y de globulina inmune por vía intravenosa 10%.

Tau

En la enfermedad de Alzheimer y también en otros trastornos neurodegenerativos  denominados tauopatías se forman ovillos neurofibrilares consistentes en inclusiones filamentosas en las neuronas piramidales. El número de ovillos neurofibrilares es un marcador patológico de la gravedad de la enfermedad de Alzheimer. El principal componente de los ovillos es una forma anormal hiperfosforilada de proteínas Tau agregadas. Normalmente, la proteína Tau soluble abunda en los axones y promueve la agregación y la estabilidad de los microtúbulos y el transporte de vesículas. La proteína Tau hiperfosforilada es insoluble, no tiene afinidad por los microtúbulos y se asocia libremente en estructuras filamentosas de forma helicoidal. Aquellas  enzimas que  agregan y eliminan los residuos de fosfato, regulan la extensión de la fosforilación en las proteínas Tau. Como los oligómeros de Aß, los agregados intermedios de las moléculas Tau anormales son citotóxicos y deterioran la cognición. Sin embargo, los filamentos insolubles helicoidales pueden ser inertes, ya que disminuyen el transporte axónico mientras que el número de neuronas es independiente de la carga de ovillos neurofibrilares. Estos filamentos helicoidales secuestran especies Tau intermedias tóxicas, un proceso que puede tener carácter protector.

En la demencia frontotemporal con parkinsonismo  se han detectado más de 30 mutaciones en el cromosoma 17  de Tau. Por el contrario, en la enfermedad de Alzheimer no ocurren mutaciones Tau y el grado de pérdida de neuronas está fuera de proporción con el número de ovillos neurofibrilares. Sin embargo, el aumento de los niveles de fosforilación y Tau total en el líquido cefalorraquídeo se correlaciona con reducciones en los puntajes de los exámenes cognitivos. Los niveles elevados en el líquido cefalorraquídeo de los aminoácidos fosfotau T181, T231, y Tau total, en conjunto, constituyen un test biomarcador preciso para predecir la enfermedad de Alzheimer incipiente en pacientes con deterioro cognitivo leve. La evidencia experimental indica que la acumulación de Aß precede y conduce a la agregación de Tau. Por otra parte, la degeneración de neuronas cultivadas inducida por Aß y el déficit cognitivo en los ratones con enfermedad símil Alzheimer requieren  de la presencia de Tau endógena.

En la enfermedad de Alzheimer, el aumento del estrés oxidativo, la función de plegado proteico del retículo endoplásmico alterada y la deficiente depuración de las proteínas dañadas a través del proteosoma y la autofagia—las cuales también están asociadas al envejecimiento—aceleran la acumulación de amiloide y de proteínas Tau. No existen agentes capaces de contrarrestar estos cambios pero se están realizando ensayos con inhibidores de la molécula pequeña de β-amiloide (por ej., scylloinositol) y sobre la oxidación y agregación de Tau (por ej., el azul de metileno). Los extractos polifenólicos de semillas de uva, como el resveratrol, que estimulan el envejecimiento de los genes ,supresores, también son prometedores como agentes terapéuticos.

La sinapsis en la enfermedad de Alzheimer

Error en las sinapsis

La enfermedad de Alzheimer puede considerarse principalmente un trastorno originado en una falla sináptica. Las sinapsis del hipocampo comienzan a disminuir en los pacientes con deterioro cognitivo leve (un déficit cognitivo limitado suele preceder a la demencia) en quienes el perfil sináptico remanente muestra un aumento de tamaño compensatorio. En la enfermedad de Alzheimer leve se observa una reducción de casi el 25% de la proteína sinaptofisina en la vesícula presináptica. A medida que la enfermedad avanza se produce una pérdida desproporcionada de sinapsis con respecto a las neuronas, siendo esta pérdida la que más coincide con la demencia. El envejecimiento causa pérdida sináptica, lo que afecta particularmente a la región dentada del hipocampo. En los cortes de cerebro de ratones portadores de placas de la enfermedad de Alzheimer a los que se ha aplicado el péptido Aß, la transmisión basal de los impulsos y la “potenciación a largo plazo”, un indicador experimental de la formación de la memoria en las sinapsis, están alterados. Luego de esta alteración se produce la inhibición de las moléculas de señalización más importantes para la memoria. La actividad sináptica se debilita por una reducción inducida de las corrientes de iones después de un estímulo de alta frecuencia. En el envejecimiento normal se produce un cambio similar en el equilibrio entre la potenciación y la depresión en las sinapsis. El Aß intraneuronal puede desencadenar estos déficits sinápticos, incluso precozmente.

Depleción de neurotrofina y neurotransmisores

Las neurotrofinas promueven la proliferación, la diferenciación y la supervivencia de las neuronas y las células gliales que intervienen en el aprendizaje, la memoria y la conducta. En la última etapa de la enfermedad de Alzheimer, los niveles elevados de receptores de neurotrofinas en las neuronas colinérgicas del prosencéfalo basal están gravemente reducidos. La inyección del factor de crecimiento nervioso (FCN) puede rescatar neuronas basales en modelos animales mientras que un ensayo en fase 1 sobre el tratamiento con el gen de FCN en la enfermedad de Alzheimer mostró una mejoría en la cognición y del metabolismo cerebral. En la enfermedad de Alzheimer y el deterioro cognitivo leve, los niveles del factor neurotrófico derivado del cerebro (FNDC), un miembro de la familia de las neurotrofinas, están deprimidos, un hallazgo reproducido experimentalmente con  oligómeros Aβ₄₂ . El tratamiento con FNDC en roedores y primates no humanos ayuda a la supervivencia neuronal, la función sináptica y la memoria, lo que sugiere que la sustitución del FNDC es otra opción para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.

La deficiencia de proyecciones colinérgicas en la enfermedad de Alzheimer se ha vinculado a la acumulación de Aß y Tau. Los receptores nicotínicos de acetilcolina son esenciales para la transformación cognitiva y en la enfermedad de Alzheimer sus niveles aumentan precozmente, antes de que se produzca su disminución posterior. Los estudios experimentales muestran que Aß α-7 se une a los receptores nicotínicos de acetilcolina, lo que afecta la liberación de acetilcolina y el mantenimiento de la potenciación a largo plazo. En los cerebros de pacientes con enfermedad de Alzheimer el nivel de receptores muscarínicos de acetilcolina o el acoplamiento de los receptores se reducen. La estimulación farmacológica de los receptores muscarínicos de acetilcolina tipo 1 (M1) activa la proteincinasa C, favoreciendo el  procesamiento de la proteína precursora del amiloide que no produce amiloide. Por otra parte, la activación de los receptores nicotínicos de acetilcolina o los receptores M1 limitan la fosforilación deTau. A pesar de que los inhibidores de la colinesterasa mejoran la neurotransmisión y proporcionan un alivio paliativo leve de la enfermedad, pierden eficacia con el tiempo. El uso de agonistas y moduladores de los receptores nicotínicos de acetilcolina α-7  está bajo investigación. Los estudios clínicos de los agonistas selectivos M1 han mostrado mejoras en la cognición y una reducción de los niveles de Aß en el líquido cefalorraquídeo, pero son tóxicos.

Disfunción mitocondrial

El Aß mitocondrial es un veneno potente, que afecta especialmente al conjunto de las sinapsis. En la enfermedad de Alzheimer, la exposición al Aß inhibe las enzimas mitocondriales esenciales del cerebro y de las mitocondrias aisladas. La citocromo c oxidasa es atacada en forma particular. Por consiguiente, el transporte de electrones, la producción de ATP, el consumo de oxígeno y el potencial de membrana se deterioran. El aumento de los radicales superóxido mitocondriales y la transformación en peróxido de hidrógeno causan estrés oxidativo, liberación de citocromo c y apoptosis. La acumulación de Aß en las mitocondrias dañadas aisladas de los cerebros de pacientes con enfermedad de Alzheimer  y los cerebros transgénicos coincide con otras evidencias de Aß intraneuronal en la enfermedad de Alzheimer. La alcohol deshidrogenasa es uno de los blancos mitocondriales a los que se une el Aβ. En las células normales de pacientes con enfermedad de Alzheimer repobladas con ADN mitocondrial ocurren cambios similares. Tanto en la enfermedad de Alzheimer como en el proceso de envejecimiento normal, los niveles de ADN mitocondrial mantienen un nivel elevado de daño oxidativo . Esta inestabilidad y el carácter irreparable del genoma mitocondrial del cerebro permiten la acumulación gradual de mutaciones del ADN mitocondrial. La fragmentación (o fisión) de las mitocondrias por la oxidación de una proteína transportadora símil dinamina puede causar la pérdida de sinapsis. Se ha informado que el antihistamínico clorhidrato de dimebolina, un estimulante mitocondrial putativo, mejora la copgnición y el comportamiento de los pacientes con enfermedad de Alzheimer leve a moderada .

Estrés oxidativo

En la enfermedad de Alzheimer y y en el envejecimiento normal del cerebro, la liberación de mitocondrias disfuncionales con oxidación de radicales libres causan un considerable estrés oxidativo. Los modelos experimentales demuestran que los marcadores del daño oxidativo preceden a los cambios anatomopatológicos. El  Aß, un potente generador de especies de oxígeno y nitrógeno reactivas, es el principal iniciador de este daño. Los receptores de los productos de la glicosilación avanzada median el efecto pro oxidante Aß sobre las células nerviosas, la microglia y cerebrovasculares. El peróxido de hidrógeno mitocondrial se difunde con facilidad en el citosol para participar en la formación de radicales hidroxilo catalizados por iones de metal. La microglía estimulada es una fuente importante del radical óxido nítrico muy difusible. Estas especies reactivas de oxígeno y nitrógeno son dañinas para varias moléculas. La peroxidación de los lípidos de la membrana genera aldehídos tóxicos que perjudican  a las enzimas mitocondriales más importantes. Otras proteínas esenciales son directamente oxidadas, obteniéndose derivados de carbonilo y nitratos. Posteriormente, el aumento de la permeabilidad al calcio de la membrana y otros desequilibrios iónicos del transporte de glucosa agravan el desequilibrio energético.

Los niveles elevados de iones de metal de transición divalentes libres (hierro, cobre y zinc) y el aluminio están relacionados de diversas maneras con el daño mediado por especies reactivas de oxígeno y la neurodegeneración. Estos iones metálicos también promueven la agregación de Tau y los cambios en su conformación o fosforilación. El zinc, al que por lo general se lo considera una toxina en la enfermedad de Alzheimer, a menores las concentraciones en realidad podría proteger a las células bloqueando los canales Aß  o compitiendo con el cobre en su unión con el Aß.

Aunque los modelos animales y la mayoría de los estudios de corte transversal sobre el envejecimiento de la población muestran una asociación entre la ingesta de antioxidantes y el rendimiento cognitivo, los ensayos aleatorizados con antioxidantes por lo general han fracasado. La quelación terapéutica de los metales divalentes es potencialmente dañina, porque las enzimas esenciales se basan en la coordinación con ellos. En una prueba piloto de fase 2, un compuesto de seguridad derivado de clioquinol que atenúa las metaloproteínas mostró cierta eficacia.

Vía de señalización de la insulina

Otra alteración metabólica de creciente importancia en la enfermedad de Alzheimer ligada a la sinapsis y la homeostasis energética implica la señalización de la insulina en el cerebro. Los subgrupos de pacientes
con enfermedad de Alzheimer avanzada tienen niveles elevados de insulina en ayunas y niveles bajos de eliminación de glucosa (resistencia periférica) . Tanto la intolerancia a la glucosa como la diabetes tipo 2 se consideran factores de riesgo para la demencia. En la enfermedad de Alzheimer, los niveles de los receptores de insulina, de las proteínas transportadoras de glucosa y de otros componentes de la vía de la insulina en el cerebro están reducidos (resistencia central). La insulina (principalmente en el nivel circulatorio) y el factor de crecimiento I símil insulina derivado del cerebro inician señales en el cerebro mediante la activación de la fosfatidilinositol-3-cinasa-Akt (también conocida como proteíncinasa B), via la cinasa regulada por la señal intracelular de la proteicinasa activada por mitógenos pero no está claro si en la enfermedad de Alzheimer la señalización está regulada hacia arriba  (compensatoria) o hacia abajo (patológica). El envejecimiento y la expectativa de vida también están influidos por la insulina. La resistencia a la señalización de la insulina hace que las neuronas con déficit de energía y vulnerables a la oxidación u otro tipo de insulto metabólico perjudique la plasticidad sináptica. Por otra parte, en la enfermedad de Alzheimer, los niveles séricos más elevados de glucosa, comunes en el envejecimiento normal del hipocampo, dañan directamente las estructuras, regulan hacia arriba la taucinasa, la glucógeno sintasacinasa 3β y reducen los niveles de de enzimas degradantes de insulina en el cerebro. 

En el ratón transgénico, el tratamiento con tiazolidinas (agonistas del receptor activado por la proliferación de peroxisomas [PPAR], que activan la la transcripción de genes que responden a la insulina) previno los cambios asociados ala enfermedad de Alzheimer y el deterioro cognitivo y tuvo efectos significativos en las subpoblaciones de pacientes con enfermedad de Alzheimer.

Efectos vasculares

En la enfermedad de Alzheimer, las lesiones vasculares y la inflamación del parénquima perpetúan el ciclo de agregación de proteínas y oxidación en el cerebro; los daños causados por golpes y lesiones de la materia blanca contribuyen en gran medida al deterioro cognitivo. La enfermedad isquémica afecta a un 90% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer; en un tercio de las autopsias se hallan lesiones vasculares causantes de infartos importantes. Por el contrario, un tercio de los casos de supuesta demencia vascular tiene una coincidencia anatomopatológica característica con la enfermedad de Alzheimer. Aunque clínica y radiográficamente se han identificado casos "puros" de demencia por enfermedad vascular, la mayoría de los casos de demencia son, en realidad, de carácter mixto. Las alteraciones anatomopatológicas generalizadas incluyen la angiopatía amiloide cerebral, que afecta a más del 90% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer, las alteraciones capilares, la interrupción de la barrera hematoencefálica  y los ateromas de los grandes vasos. Ninguna de estas alteraciones explica por sí sola las reducciones simétricas del flujo de sangre en el cerebro de estos pacientes. Lo más probable es que reflejen la subutilización energética regional. Otra hipótesis sostiene que la depuración del Aß está alterada a lo largo de los canales perivasculares alterados y de la barrera hematoencefálica. La fuente de Aß vascular (en su mayoría formado por 40 aminoácidos) es heterogénea y está compuesta por neuronas, miocitos degenerados y la circulación. En los estudios in vivo se comprobó que los depósitos de amiloide en la pared de la arteriola aumentan la vasoconstricción. El Aß también es citotóxico para las células del músculo liso no endotelial, lo que confiere una predisposición a la hemorragia lobar en la edad avanzada. La hipótesis de "desacoplamiento neurovascular" propone que la desregulación del transporte del Aß a través de los capilares de la barrera hematoencefálica es causada por la expresión de un desequilibrio de las proteínas relacionadas con los receptores de lipoproteínas de baja densidad y los receptores de los productos finales de la glicación avanzada, mediados por el flujo y el reflujo del Aß, respectivamente.

Con respecto a la profilaxis contra el accidente cerebrovascular en la enfermedad de Alzheimer hay pocos tratamientos específicos para las alteraciones vasculares. En un estudio de observación se comprobó que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina reducen el deterioro cognitivo anual. Los pacientes con hipertensión que están recibiendo dicha medicación tienen menos características neuropatológicas de la enfermedad de Alzheimer. El ácido fólico reduce los niveles de homocisteína y puede disminuir el riesgo de enfermedad de Alzheimer, pero no mejora la cognición ya establecida. En la actualidad, se está desarrollando un estudio en fase 2 de los inhibidores de los receptores de los productos de la glicación avanzada en las enfermedad de Alzheimer leva a moderada. Se ha expresado preocupación por la seguridad de la inmunoterapia Aß debido al posible aumento del amiloide vascular, las microhemorragias y el edema vasogénico, ya que el flujo del Aß hacia los vasos está estimulado.

Inflamación

La microglía activada y los astrocitos reactivos se localizan en las placas fibrilares mientras que los marcadores bioquímicos están elevados en el cerebro. Inicialmente, se produce la fagocitosis de la microglia y el Aß se degrada. Sin embargo, la activación crónica de la microglia libera quimiocinas perjudiciales—en particular, la interleucina-1, la interleucina-6 y el factor de necrosis tumoral α (TNF-α). En común con las células vasculares, la microglia expresa receptores de los productos finales de la glicación avanzada, que al unirse al Aß amplifican la generación de citocinas, glutamato y nítrico oxide. En estudios experimentales, las quimiocinas promueven la migración de moncitos de la sangre periférica hacia el cerebro con placas. El Aß fibrilar y la activación glial también estimulan la vía clásica del complemento. Los ovillos y las placas contienen los productos de degradación del complemento C1q y C5b-9, lo que indica la acción de la opsonización y y la autólisis. La astroglia estimulada también libera reactantes de fase aguda como la antiquimotripsina a-1, la macroglobulina a-2 y la proteína C-reactiva, los cuales pueden agravar y mejorar la enfermedad de Alzheimer. Aunque los procesos inflamatorios (y oxidativos) intervienen en la ruptura de los vasos de la barrera hematoencefálica, no es seguro que ésto provoque la afluencia de monocitos o amiloide hacia la circulación en los seres humanos. El papel contradictorio de la microglía—la eliminación del Aß y la liberación de moléculas proinflamatorias, complica el tratamiento. Se ha comprobado que los antiinflamatorios no esteroides reducen el riesgo de enfermedad de Alzheimer y retrasan la progresión de la enfermedad, pero solo en estudios de observación prospectivos. Los mecanismos de acción incluyen la reducción selectiva de Aβ₄₂, la inhibición de la ciclooxigenasa-2 o del receptor de prostaglandina E2, la estimulación de la fagocitosis por la microglia y la activación del PPAR-γ (receptor activado por el peroxisoima proliferador- γ). Estudios aleatorizados recientes con antiinflamatorios no esteroideos y un trabajo con un derivado, el tarenflurbil, no hallaron pruebas de la reducción del riesgo de enfermedad de Alzheimer o de la progresión del deterioro cognitivo. Además de la inmunización Aß, están en estudio diferentes inhibidores del TNF-α y del complemento y bloqueantes de los factores y agentes que promueven la fagocitosis.

Calcio

La pérdida de la regulación del calcio es común a varios trastornos neurodegenerativos. En la enfermedad de Alzheimer, las concentraciones elevadas de calcio en el citosol estimulan la agregación de Aß y la amiloidogénesis. Las presenilinas modulan el equilibrio del calcio. Las mutaciones de presenilina causan alrededor de la mitad de los pocos casos de enfermedad de Alzheimer (<1%) que son de aparición temprana, tipo familiar. Estas mutaciones podrían interrumpir la homeostasis del calcio en el retículo endoplásmico. Sin embargo, el principal efecto de las mutaciones es el aumento de los niveles Aβ42, que a su vez, aumenta los depósitos de calcio en retículo endoplásmico y la liberación de calcio en el citoplasma. No obstante, no está claro cuál es la importancia de estos mecanismos en la enfermedad de Alzheimer esporádica.

Se cree que el estado crónico excitatorio por la activación (glutaminérgica) de los receptores de aminoácidos agrava el daño neuronal en la fase tardía de la enfermedad de Alzheimer. El glutamato aumenta el calcio en en el citosol, lo que a su vez estimula la liberación de calcio de los canales del retículo endoplásmico. Sin embargo, la evidencia del mecanismo del exceso de aminoácidos excitatorios en la enfermedad de Alzheimer es poca. Las formas de Aß independientes del voltaje, los canales de cationes en la membrana lipídica, dan como resultado la captación del calcio y la degeneración en neuritis. Indirectamente, el glutamato activa los canales de calcio dependientes del voltaje. El bloqueante de los canales de calcio MEM 1003 dependientes del voltaje se halla en vías de estudio en fase 3: La memantina, un antagonista de los receptores del glutamato (N-methyl-d-aspartato), está aprobada  por la Food and Drug Administration.

Déficit del transporte axónico 

Otro trastorno interno que probablemente es más un efecto que una causa de la enfermedad de Alzheimer es la reducción del transporte de las cargas de proteínas importantes para la sinapsis. Los motores moleculares de la familia de las quinesinas conducen a las vesículas y las mitocondrias destinados a la terminal sináptica a lo largo de los microtúbulos axónicos. La proteína 5 de cadena pesada de la superfamilia de las quinesinas asociada a la quinesina de cadena liviana 1 facilita el transporte anterógrado"rápido". Tau forma los puentes que mantienen la separación crítica entre los microtúbulos.

El enigma de la enfermedad de Alzheimer se entrelaza con el difícil objetivo de encontrar la función biológica de la proteína precursora del amiloide. Fue muy emocionante cuando se comprobó que la proteína precursora del amiloide, la BACE-1, y la presenilina 1 se someten al transporte rápido en los campos terminales donde se liberan Aß y otros derivados proteolíticos. El deterioro del transporte genera proteínas precursoras del amiloide, vesículas y acumulación de quinesina en los axones hinchados, deposición del Aß local y neurodegeneración. Sin embargo, no está claro si la proteína precursora del amiloide funciona como un receptor de vesículas para el complejo de proteínas motor. Por otra parte, los estudios sobre la proteína precursora del amiloide en ratones con deficiencia de proteínas, viables, y solo con sutiles defectos sinápticos y de aprendizaje, no han hallado evidencia de un papel especial.

No obstante, la distribución anatómica de las alteraciones anatomopatológicas de la enfermedad de Alzheimer sugiere que los microtúbulos son disfuncionales, puesto que Tau está principalmente perturbada en las proyecciones de la corteza. Además, los defectos en las vías de la materia blanca se observan en todas las etapas de la enfermedad de Alzheimer y en los modelos animales. La interrupción farmacológica de los microtúbulos y la inhibición de las fosfatasas Tau causan hinchazón axónica y falla sináptica similares. Dado que el paclitaxel revierte estos defectos en el ratón, se están investigando los inhibidores de la polimerización de Tau, las vacunas de péptidos fosfotau y otros estabilizadores de los microtúbulos.

Reingreso aberrante al ciclo celular

Acompañando a las desregulaciones secundarias del calcio y el transporte, se ha postulado que en la enfermedad de Alzheimer existe un fallo en la supresión normal del ciclo celular. Los marcadores de este proceso de halla presentes en todas las etapas de la enfermedad de Alzheimer y el deterioro cognitivo leve, pero son más prominentes en el límite de la fase G₁-S. Esto puede progresar a la terminación de la replicación del ADN, dando como resultado neuronas tetraploides y la activación de las ciclinas mitóticas, pero las mitosis están ausentes. Las proteínas inhibidoras de las cinasas dependientes de la ciclina que mantienen la salida al ciclo celular también están perturbadas en la enfermedad de Alzheimer. El estrés oxidativo y los agentes nocivos para el ADN, como el Aß y el carboxilo-terminal de 99 aminoácidos BACE-1 y el producto C99, inician la replicación del ADN y la muerte de las neuronas cultivadas. El acontecimiento desencadenante de la reentrada del ciclo celular en la enfermedad de Alzheimer se desconoce. Por otra parte, no está claro si es patógeno o simplemente refleja una respuesta de supervivencia a la reparación del ADN dañado.

Metabolismo del colesterol

Una hipótesis atractiva es la presencia de un defecto en el metabolismo del colesterol, ya que une el riesgo genético de la apolipoproteína E (APOE), la producción de amiloide, la agregación y la vasculopatía. Sin embargo, también faltan pruebas para esta hipótesis. El colesterol es un componente de las membranas neuronales de riesgo genético y se concentra en las islas esfingolipídicas denominadas "balsas de lípidos." Estas balsas están ordenadas en plataformas para el montaje de β-secretasas y γ-secretasas y el procesamiento de la proteína precursora del amiloide Aβ. Cuando el exceso de colesterol esterificado disminuye el turnover de la membrana lipídica se promueve la generación y la agregación del de Aß como así su eliminación del cerebro. Las APOE derivadas de la glía son las principales transportadoras de colesterol en el cerebro. Un importante factor determinante del riesgo de aparición tardía de la enfermedad de Alzheimer es la isoforma de APOE de patrón hereditario (apoE2, apoE3, o APOE4); un alelo E4 único aumenta el riesgo por un factor de 4, y dos alelos E4 aumentan el riesgo por un factor de 19. APOE4 no es solo un aompañante patológico de la promoción de la deposición de Aß y la fosforilación de Tau, sino también es el menos efectivo de los tres en la promoción del turnover normal de la membrana lipídica y la incorporación de partículas de lipoproteína.

En la edad mediana, los niveles elevados de colesterol sérico aumentan el riesgo de enfermedad de Alzheimer. En los estudios de observación, se ha comprobado que el uso de estatinas se asocia con un riesgo reducido. Las estatinas parecen reducir la cantidad de colesterol en la membrana. Otras acciones de las estatinas que no dependen del colesterol son la reducción de la inflamación y de los isoprenoides y la regulación hacia arriba de la α-secretasa y la función vascular. Un estudio prospectivo de estatinas mostró mejoras cognitivas en los pacientes con enfermedad de Alzheimer leve, pero un ensayo multicéntrico reciente no obtuvo los mismos resultados. Así, el beneficio de las estatinas sigue siendo controvertido. Un enfoque farmacológico alternativo es limitar la esterificación del colesterol. También se ha estudiado el mejoramiento de la membrana biofísica y de la función, a través de la ingestión de suplemento de ácidos grasos n-3.

Conclusiones

Un tratamiento eficaz para la enfermedad de Alzheimer esporádica se basa en la traducción de las vías de la enfermedad aquí analizadas, como así en otros mecanismos moleculares o genes de riesgo nuevos (por ej., la apolipoproteína J) definidos por el perfil de expresión génica, y en todos los estudios relacionados con el genoma en cuanto a objetivos farmacológicos específicos. Ejemplos de las proteínas recientemente descubiertas codificadas por estos genes de riesgo y mecanismos incluyen la polipoproteína J, otro acompañante Aß, TOMM40, un transportador de proteínas a través de la membrana mitocondrial y, los receptores relacionados con la sortilina  los que actúan en la partición de la proteína precursora del amiloide β-secretasa y γ-secretasa; esto coincide con las observaciones de que los niveles se reducen en los cerebros de los pacientes con enfermedad de Alzheimer y deterioro cognitivo leve. Otro factor de riesgo potencial para la enfermedad de Alzheimer esporádica, la anestesia general, promueve la insolubilidad de Tau y la oligomerización del Aß, la deficiencia de estrógeno en el cerebro de las mujeres posmenopáusicas y la activación crónica de del eje glucocorticoide. Sin embargo, los mecanismos subyacentes son diversos y se desconoce si alguno de estos factores conduce a la deposición de amiloide y a la tauopatía en los seres humanos. Los estudios prospectivos muestran también que la actividad cognitiva del ocio y el entrenamiento puede reducir el riesgo de demencia. Los  resultados de estos estudios avalan la idea de construir una “reserva de capital cognitivo." No hay ninguna cadena lineal única de eventos. Para complicar las cosas, algunos cambios no son patológicos sino reaccionarios o de protección. Así, el desarrollo de un enfoque con múltiples objetivos permitiría prevenir o tratar los síntomas de la enfermedad de Alzheimer, tal como se hace en la práctica actual para otros trastornos multigénicos. Estudios recientes apuntan a la atrofia cerebral y otras condiciones patológicas en las que el amiloide o la carga de ovillos no es grave como para ser responsables de la demencia en la edad más avanzada (personas de ≥80 años). Es posible que muchos de estos mecanismos, incluyendo la hipótesis amiloide, sean de menor importancia o ninguna y que los disparadores de la enfermedad sean algunos procesos del envejecimiento.

♦ Traducción: y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna

Diagnóstico diferencial de las demencias en la práctica clínica

En esta revisión se examinará qué elementos son necesarios para el diagnóstico temprano de las demencias, y se revisará su manejo farmacológico y no farmacológico.Autor: Dres. Guido Castagnola, Facundo Manes Acta Psiquiát Psicol Am Lat. 2008, 54(4):236-249

La demencia es un síndrome que se caracteriza por declinación de la función intelectual, lo bastante severa para interferir en la vida diaria; más de un área cognitiva se ve afectada, hay impacto funcional en las actividades de la vida diaria y, con frecuencia, existen trastornos conductuales. En la actualidad, para poder realizar el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias es necesario combinar los datos de la clínica con la evaluación neuropsicológica, los exámenes de laboratorio y las neuroimágenes.Aunque parte de la evaluación del paciente con trastornos cognitivos consiste en efectuar exámenes neuropsicológicos y neuropsiquiátricos y en obtener pruebas de imágenes, como la resonancia magnética cerebral, resulta fundamental, para la formulación del diagnóstico, concentrarse en los criterios clínicos utilizados. El objetivo es determinar si se trata de una demencia en sus estadios iniciales o, simplemente, de alteraciones cognitivas en el contexto de otra patología (por ejemplo, hipotiroidismo o depresión) [30].

Una vez comprobado que el paciente evidencia signos de demencia, se procede a evaluar de qué tipo de demencia se trata, siempre atentos a los casos poco comunes y a la posibilidad de tratamiento.

Causas más comunes de demencia:

En la tercera edad (pacientes mayores de 65 años)
• Enfermedad de Alzheimer.
• Demencia vascular.
• Demencia por cuerpos de Lewy.

En pacientes más jóvenes (hasta 65 años de edad)• Enfermedad de Alzheimer (aparecen causas genéticas).
• Demencia vascular.
• Demencia frontotemporal (enfermedad de Pick).
• Enfermedad de Huntington.
• Demencia precoz causada por otras enfermedades.

Para formular un buen diagnóstico es indispensable llevar a cabo una evaluación personal del paciente. Así, no sólo se obtendrá información acerca de su historia clínica y sus preocupaciones sino que podrá observarse cómo se expresa, cómo actúa, el lenguaje que utiliza, su grado de fluidez verbal, si tiene dificultades para encontrar los términos deseados, si comete errores en la construcción de oraciones y si el vocabulario que emplea es el apropiado para el nivel de educación que posee. Es importante también observar el comportamiento del paciente, y su manera de interactuar con el profesional. Durante la entrevista, se pide al paciente que efectúe una breve narración de su vida, para evaluar no sólo los puntos ya mencionados sino también los diferentes aspectos de la memoria. Como la falta de memoria puede significar varias cosas, es indispensable obtener información acerca de la vida y los hábitos de la persona, para poder evaluar acertadamente el problema. A partir de una simple entrevista es posible determinar (tabla 1) si lo que el paciente sufre es una alteración en la memoria inmediata, en la memoria episódica o en la semántica y, de esta manera, comenzar con la formulación del diagnóstico. En suma, la entrevista es fundamental para la evaluación del paciente con trastornos cognitivos.Tabla 1. Alteraciones de la memoria en relación con el diagnóstico

Mecanismo alterado	Sintomas	Estructuras afectadas	Diagnóstico
Memoria inmediata	Dificultad para concentrarse, seguir una conversación, procesar información mientras se realizan otras actividades, mantener más de una cosa en la mente al mismo tiempo.	Lóbulo frontal y circuitos frontoestriados	– Depresión – Patologías que involucren los ganglios basales – Patologías que involucren enfermedad subcortical
Memoria episódica	Falta de memoria para información o eventos recientes.	Hipocampo	– Enfermedad de Alzheimer – Deterioro Cognitivo Leve – Causas de síndromes amnésicos
Memoria semántica	Falta de memoria para palabras, personas, lugares y cosas.	Lóbulos temporales (parte anterior y lateral)	– Variante Temporal de la Demencia frontotemporal – Encefalitis por herpes simple.

El segundo paso de la evaluación consiste en entrevistar a algún allegado, en privado. El objetivo es corroborar la historia del paciente, y averiguar si se han observado ciertas alteraciones en su comportamiento. Una persona con demencia frontotemporal puede no presentar problemas de memoria pero sí cambios graduales en la personalidad, de los que puede no ser consciente; algunos ejemplos de ellos serían la insistencia en hacer las mismas cosas de manera repetitiva (comportamiento estereotipado), ciertas alteraciones en la elección de alimentos (por ejemplo, una preferencia compulsiva por alimentos de sabor dulce), la rigidez de pensamiento, la apatía (pérdida del incentivo o interés) y la desinhibición social.

Una vez realizadas ambas entrevistas, se procede a la evaluación física y cognitiva. El Mini-Mental State Examination (MMSE), quese utiliza en estos casos, es muy útil para diagnosticar perturbaciones cognitivas en fases avanzadas, pero no para los estadios incipientes de la enfermedad. Por esa razón, en Cambridge se ha diseñado un método más simple, sensible a las etapas iniciales de las enfermedades demenciales: el Addenbrooke´s Cognitive Examination (ACE), que ha sido validado por nuestro grupo para su uso en la República Argentina [28].

Características	Rivastigmina	Donepecilo	Galantamina
Enzimas inhibidas	AchE y BuChE	AchE	AchE
Inhibición sostenida de la AChE en el largo plazo	Si	No	No
Vida media plasmática (horas)	1-2	-70	-6
Reversibilidad	Lentamente reversible	Reversible	Reversible
Dosis diaria recomendada (mg/día)	6,9-12	5-10	16-24

Addenbrooke''s Cognitive Examination (ACE):
• Incluye examen MMSE.
• Se realiza en 10 - 15 minutos.
• Es altamente sensible a estadios incipientes de la enfermedad de Alzheimer, y sensible a la demencia frontotemporal y a la demencia por cuerpos de Lewy.
• Está validado para su utilización en la Argentina.

Las observaciones acumuladas en los sucesivos pasos evaluativos permitirán la formulación de diagnósticos concretos. A continuación debemos considerar las características de cada una de las posibles formas de demencia.

Enfermedad de Alzheimer (demencia tipo Alzheimer, o DTA):

Constituye la demencia degenerativa primaria más frecuente entre los ancianos, y es el diagnóstico que se formula en 50 a 60% de los casos de pacientes con demencias. La DTA tiene rasgos epidemiológicos, conductuales, neuropsicológicos, neuroanatómicos y neuropatológicos característicos, que ayudan al diagnóstico diferencial entre ella y las otras demencias. Con todo, la frecuente existencia de una presentación “característica” no impide que el trastorno pueda ser muy heterogéneo; se hallan espectaculares variaciones entre casos en el comienzo y durante el curso de la enfermedad, en los síntomas primarios y en los hallazgos de neuroimágenes [19]. Aunque el diagnóstico definitivo requiere confirmación patológica, se han identificado varias características clínicas: un comienzo insidioso con tempranos y prominentes déficits en la memoria episódica, con déficits más tardíos en la memoria semántica; un curso progresivo gradual; imágenes de resonancia magnética nuclear que muestran atrofia temporal medial; imágenes de tomografía PET o SPECT que evidencian hipoperfusión a predominio temporoparietal [29]. Estos rasgos característicos de la DTA permiten una excelente sensibilidad diagnóstica in vivo.

La edad es el factor de riesgo más importante, ya que la frecuencia de DTA crece casi exponencialmente entre los 65 y los 85 años. Se han identificado también otros factores de riesgo; los individuos que tienen parientes de primer grado con enfermedad de Alzheimer presentan cuatro veces más probabilidades de desarrollar la enfermedad que aquellos sin historia familiar de DTA. A pesar de la sólida asociación documentada entre el alelo E4 y la DTA, el alto riesgo de obtener falsos positivos y falsos negativos, y las serias consecuencias que derivarían de ello, impiden por ahora hacer uso de esas evaluaciones genéticas para el diagnóstico clínico de la enfermedad de Alzheimer.

Las dos características principales identificadas por Alzheimer para el diagnóstico neuropatológico de la enfermedad son las placas y los ovillos neurofibrilares. Las placas consisten en un corazón central de proteína amiloide, rodeado por fragmentos celulares degenerativos. Los ovillos neurofibrilares están hechos de filamentos helicoidales apareados, cuyo principal componente bioquímico es proteína tau excesivamente fosforilada. Tanto los ovillos neurofibrilares como las placas se encuentran presentes también en otros trastornos, distintos de la DTA; por ejemplo, en la demencia pugilística. En la DTA, las mayores concentraciones se encuentran en la corteza entorrinal y el hipocampo. Los cambios patológicos comienzan en las estructuras temporales mediales y límbicas, y a continuación se extienden de modo relativamente sistemático. Los estadios incipientes de la enfermedad pueden ser asintomáticos, y en general involucran la corteza entorrinal y el hipocampo. En los estadios moderados, la patología se extiende sobre estructuras corticales y subcorticales adyacentes al sistema límbico, y luego sobre la corteza de asociación temporal anterior e inferior, la corteza temporal superior, la parietal y la prefrontal; en tanto, la corteza primaria sensitivo-motora permanece relativamente preservada.

Cuadro clínico
Los déficits en la memoria reciente son por lo general el primer síntoma de DTA. Aparecen clínicamente como pérdida de objetos, repetición de preguntas y olvido de nombres propios. También surge dificultad para “encontrar las palabras”, y se producen cambios en la memoria visual, la espacial y la verbal. El deterioro de la memoria visuoespa-cial se manifiesta muchas veces por el hecho de que el sujeto se extravía en lugares que le son familiares. En la etapa temprana de la enfermedad, el déficit se observa ante todo en la información reciente. En las evaluaciones, los pacientes muestran dificultades para recordar listas de palabras, cuentos y diseños. Este déficit mnésico puede ser caracterizado como un “olvido rápido”, y es muy evidente cuando se solicita a los sujetos  un recuerdo o un reconocimiento, después de un período largo de tiempo. La amnesia anterógrada refleja deterioro en la codificación y la consolidación del material. Los recuerdos remotos, de información autobiográfica o histórica, tienden a estar relativamente bien conservados, como la memoria inmediata (por ejemplo, retención de dígitos). Si estos déficits mnésicos no interfieren de manera significativa con el funcionamiento cotidiano, el paciente no recibirá un diagnóstico de demencia, y la condición que atraviesa será denominada “deterioro cognitivo leve”. Sin embargo, al progresar la enfermedad surgen características clave de la DTA. Como es de esperar, con la extensión de la enfermedad sobre la corteza de asociación los pacientes muestran un deterioro cognitivo más amplio y severo. La capacidad para realizar varias tareas a la vez es particularmente vulnerable. Los pacientes y sus familiares pueden identificar esto como una disminución en la concentración, una dificultad con la aritmética mental o una tendencia a confundirse. Los pacientes se vuelven cada vez menos aptos para las tareas más complejas o exigentes de la vida cotidiana, como por ejemplo manejar sus finanzas, o  completar un formulario de declaración de impuestos. Las capacidades visuoespaciales se deterioran. Los pacientes pierden las aptitudes mecánicas, y en la evaluación pueden mostrar deterioro de la capacidad de copiar diseños. El razonamiento se vuelve más concreto, y hay deterioro en la resolución de problemas nuevos y en el pensamiento abstracto. Los pacientes comienzan a tener dificultades para multiplicar y dividir. Los problemas con el funcionamiento ejecutivo se evidencian porque el paciente pierde la capacidad de inhibición, y la capacidad para coordinar simultáneamente la información y procesarla. También surgen deterioros en la memoria remota, de acuerdo con un gradiente temporal característico: los recuerdos más antiguos tienden a ser los más estables. En las etapas más severas de la enfermedad, los pacientes desarrollan apraxia, agnosia y afasia.

Los cambios conductuales son frecuentes en la DTA. Los trastornos de conducta podrían ser consecuencia de la pérdida neuronal en los sistemas adrenérgico, serotoninérgico y dopaminérgico. La depresión es tal vez el síntoma psiquiátrico más frecuentemente asociado con la presencia de DTA; se observa habitualmente en las etapas tempranas de la enfermedad. Cuando la demencia avanza, los delirios se hacen frecuentes. La ideación paranoica y las sospechas son tal vez el tipo de delirio más común; por lo general consisten en acusar a otras personas de haberles robado. También son frecuentes los errores en la identificación de personas (por ejemplo, sostener que el cónyuge no es en realidad el marido, o la esposa, sino un impostor), y en la identificación de lugares. Si bien los pacientes con DTA severa pueden tener alucinaciones visuales y auditivas, en casos de alucinaciones visuales prominentes y que tienen lugar en las primeras etapas de la enfermedad hay que considerar especialmente el diagnóstico diferencial con demencia por cuerpos de Lewy. Finalmente, la DTA puede estar relacionada con un conjunto de trastornos conductuales, tales como ideas de persecución, irritabilidad y agitación, conductas repetitivas, alteración de los patrones de sueño, rebeldía y agresiones verbales.

Criterios para el diagnóstico clínico
Desde el principio ha constituido un desafío para los médicos diagnosticar con acierto la DTA en pacientes vivos. Sin embargo, la necesidad de diagnósticos tempranos y certeros crece con el advenimiento de nuevas medicaciones, que mejoran la calidad de vida y retrasan la progresión de la enfermedad. Los criterios más ampliamente utilizados son los llamados NINCDS y ADRDA, formulados respectivamente por el National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke, y por la Alzheimer´s Disease and Related Disorders Association, ambos de Estados Unidos. Con todo, el diagnóstico clínico de DTA continúa siendo en gran medida un diagnóstico por exclusión. Para cumplir los criterios de la enfermedad el paciente debe tener déficits en dos o más áreas cognitivas (empeoramiento progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas), con un comienzo entre los 40 y los 90 años e inexistencia de otros trastornos que pudieran causar los deterioros cognitivos progresivos. El comienzo y el curso son insidiosos y graduales. Estudios que han seguido a los pacientes hasta la autopsia han comprobado la sensibilidad de los criterios NINCDS-ADRDA para el diagnóstico de la DTA. Combinando las cifras de pacientes con enfermedad posible y probable, estos criterios combinados alcanzan una sensibilidad superior al 90%. Pero como son muchos los pacientes dementes con otras etiologías que cumplen los mismos criterios NINCDSADRDA, la especificidad es mucho menor que la sensibilidad. Los índices de especificidad son aproximadamente de 60%, lo cual da como resultado que los índices de precisión diagnóstica global se sitúen entre el 75 y el 85%.

En suma, la enfermedad de Alzheimer no es un síndrome homogéneo. Si bien el tipo de las variaciones neuropatológicas es en ella relativamente constante, la presentación clínica puede ser muy variable, y hasta imitar síndromes neurológicos focales.

Rol de las neuroimágenes en el diagnóstico
Las neuroimágenes estructurales fueron utilizadas en un principio para descartar otras causas de demencia, como la enfermedad cerebrovascular y la presencia de tumores o hematomas; en la actualidad, en cambio, contribuyen al diagnóstico de la DTA. En las imágenes de resonancia magnética, los pacientes con DTA presentan atrofias en las estructuras temporales mediales, el lóbulo parietal y la región insular, mucho más significativas que las observables en ancianos normales. Los índices más efectivos de atrofia están en las estructuras temporales mediales, entre las que se incluyen la corteza entorrinal, la corteza parahipocampal, la formación hipocampal y la amígdala. Además, en los pacientes con DTA la distribución de la atrofia concuerda con el lugar de la neuropatología primaria, y con los pronunciados déficits de la memoria anterógrada que constituyen las características neuropsicólogicas básicas de la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, la utilidad diagnóstica de la resonancia magnética aún no ha sido bien determinada, debido a que existen superposiciones entre pacientes y controles en lo que respecta a los índices temporales mediales. La distinción entre pacientes con DTA y ancianos normales puede ser realizada, de manera más efectiva que por el análisis de los hallazgos de neuroimágenes, mediante el empleo de datos clínicos y de desempeño de los pacientes en pruebas neuropsicológicas de memoria. Un desafío a veces complicado es discriminar entre DTA y demencia vascular subcortical isquémica, ya que en muchos casos ambas patologías se superponen. La atrofia temporal medial es más frecuente en la DTA que en la demencia por cuerpos de Lewy pero, debido a que muchos pacientes con esta afección también tienen patología de Alzheimer, es posible que la resonancia magnética no discrimine de manera confiable entre ambos trastornos. Recientemente se ha empleado espectrometría de resonancia magnética para investigar los cambios cerebrales estructurales que se producen en la DTA. Se encuentra reducción del aminoácido N-acetil-aspartato (NAA), el cual, debido a que se ubica específicamente en las neuronas y está ausente de la glía, constituye un indicador de pérdida neuronal. Los estudios de tomografía PET han sido coincidentes en encontrar que la corteza de asociación se encuentra severamente afectada en la DTA, principalmente en las regiones posteriores; en cambio, la corteza primaria sensoriomotora, los ganglios basales, el tálamo y el cerebelo están relativamente conservados. El lóbulo parietal es el que presenta reducción meta-bólica más acentuada. Los pacientes con DTA leve a moderada presentan reducciones del índice metabólico que oscilan entre el 23 y el 39% para la corteza de asociación parietal, entre el 15 y el 30% para la corteza de asociación temporal y entre 15 y 21% para la de asociación frontal. El índice metabólico muestra mayores reducciones a medida que progresa la demencia. La tomografía SPECT es menos precisa, pero resulta clínicamente útil en distintas situaciones; por ejemplo, para diferenciar entre demencia de Alzheimer y demencia frontotemporal. En esta última se observa hipoflujo temporofrontal.

Tratamiento farmacológico
Actualmente, el tratamiento estándar de la enfermedad de Alzheimer consiste en administrar un inhibidor de colinesterasa, con la adición de memantina en los estados moderados de la enfermedad. Es comúnmente recomendada la terapia antioxidante, por lo general con altas dosis de vitamina E. Aunque ningún tratamiento farmacológico ha probado ser capaz de detener el progreso de la DTA, la terapia con inhibidores de acetilcolinesterasa (tabla 2) ofrece mejoras sintomáticas, o retraso en la progresión de los déficits de tipo cognitivo, funcionales y de comportamiento.

Algunos parámetros metabólicos pueden afectar la seguridad y la tolerancia, y volverse importantes cuando se contempla un eventual cambio de medicación, sobre todo al constatar que un determinado inhibidor ya no muestra resultados beneficiosos, por lo cual se decide cambiar a otro inhibidor. La rivastigmina (6-12 mg diarios) es un inhibidor dual, que bloquea tanto la acetilcolinesterasa como la butirilcolinesterasa; ya es posible administrarla en forma de parches de liberación prolongada, con el objeto de disminuir los efectos adversos. El donepecilo (5-10 mg diarios) es un inhibidor puro de la acetilcolinesterasa, mientras que la galantamina (12- 24 mg por día) ejerce actividad moduladora y alostérica sobre los receptores nicotínicos, además de inhibir la acetilcolinesterasa. También la galantamina está disponible en presentaciones de liberación prolongada. Los efectos adversos más frecuentes son la intolerancia gastrointestinal (que puede limitarse si se administra el fármaco durante las comidas, o con el uso de antieméticos), los síntomas extrapiramidales, los episodios cardiovasculares, la bradicardia y las alteraciones del ECG, la incontinencia urinaria, los calambres y la debilidad [3]. Diversos estudios muestran que la memantina proporciona beneficios sintomáticos en el tratamiento de la enfermedad moderada y severa, tanto en carácter de monoterapia como si se la suministra junto con un inhibidor de la colinesterasa [23]. En el futuro habrá seguramente nuevos enfoques terapéuticos, dirigidos a interferir con las vías enzimáticas que causan la roducción de proteína amiloidea-b, o a incrementar su eliminación.

Tabla 2. Características farmacológicas de los inhibidores de la acetilcolinesterasa (AChE)

Dosis diaria
.	Inicial	Terapéutica	Incrementos opcionales (*)
Donepecilo	5 mg	10 mg	_
Galantamina	8 mg	16 mg	24 mg
Rivastigmina	3 mg	6 mg	9 mg →12 mg

Los inhibidores de la acetilcolinesterasa (AChE) solían utilizarse sólo para los aspectos cognitivos, pero hoy en día también se los usa para los conductuales, que son un fenómeno central en las enfermedades demenciales. Es posible emplearlos como tratamiento adyuvante de la administración de neurolépticos, antidepresivos y ansiolíticos.

De ser necesario, se debe continuar utilizando psicofármacos, además de inhibidores, para el tratamiento de los trastornos neuropsiquiátricos asociados con la enfermedad; el agregado de los inhibidores permite reducir las dosis de psicofármacos. El uso de inhibidores contra los síntomas conductuales y cognitivos no se limita a los casos de Alzheimer, ya que actualmente son utilizados también en la demencia vascular, la demencia mixta y la enfermedad de Parkinson. La tabla (3) que aquí se incluye ejemplifica la graduación terapéutica de las posologías de los tres tipos de inhibidores considerados.

Cabe destacar que, más allá del tratamiento farmacológico, no deben ser descuidadas las intervenciones no farmacológicas, consistentes en estimulación cognitiva y terapia ocupacional. También es preciso abordar el aspecto humano de la relación con el paciente. Para concluir, proponemos como máximas 1) procurar el consenso; 2) no racionalizar en exceso; 3) en lugar de dar órdenes, formular pedidos claros y sencillos; 4) no forzar al paciente, sino convencerlo; 5) no avergonzarlo; 6) no pedirle que recuerde, sino que imagine; 7) darle seguridad, motivarlo e incentivarlo.

Demencia frontotemporal
Es una entidad heterogénea, que afecta –aunque no en igual proporción en todos los casos– las regiones prefrontales y la región anterior de los lóbulos temporales. Existe una variante conductual de la enfermedad, y otra en forma de afasia progresiva. Algunos autores, basados en la genética y en la patología molecular, proponen agrupar todas las demencias frontotemporales, junto con otras entidades, en un llamado complejo Pick [35]. Dos de esas entidades, la degeneración corticobasal y la parálisis supranuclear progresiva, serían el brazo motor del complejo Pick. Lo cierto es que la demencia frontotemporal es una enfermedad que implica grandes dificultades para los cuidadores, provoca alta dependencia y genera altos costos.Variante conductual. Se caracteriza por comienzo insidioso y progresión gradual, con declinación precoz de la conducta social interpersonal y del manejo de la conducta personal. Los trastornos conductuales se caracterizan por declinación en las prácticas de higiene y cuidado personal, rigidez mental, impersistencia, hiperoralidad, cambios en la dieta y conductas estereotipadas y perseverativas [5]. Existe lenguaje estereotipado, con ecolalia, perseveraciones y, a veces, mutismo. Se puede observar un déficit en las pruebas neuropsicológicas frontales, sin amnesia, afasia o alteración perceptual severa. El EEG es normal, y las neuroimágenes muestran atrofia e hipometabolismo frontal o temporal anterior, o ambos a la vez. Los síntomas neuropsiquiátricos consisten en desinhibición, pérdida de la conciencia social, apatía, conductas perseverativas, temprana pérdida de la conciencia de enfermedad, compulsiones, conducta antisocial y euforia. Se ha cuestionado la sensibilidad de las neuroimágenes estándar y de las mediciones neuropsicológicas para evaluar estadios incipientes de la demencia frontotemporal [36]. En la actualidad, el tratamiento es sintomático.

Variante con afectación del lenguaje. Se han descrito dos subtipos diferentes. La afasia primaria progresiva fluente, llamada “demencia semántica” por Hodges [12], se caracteriza por una producción fluida, con relativa conservación de las propiedades sintácticas del lenguaje. La repetición también está bastante conservada. Los pacientes tienen serias dificultades para “encontrar la palabra”; su discurso incluye muchas parafasias semánticas, y parece haber déficits en la comprensión. Los pacientes en general pueden leer correctamente las palabras (las capacidades fonológicas están intactas) pero tienen dificultad para comprender lo que están leyendo, debido a los déficits semánticos [13].

Opuestamente, en los pacientes con afasia primaria progresiva no fluente la producción lingüística se caracteriza por su ausencia de fluidez, con capacidad de repetición empobrecida y presencia de parafasias fonéticas. La comprensión está relativamente conservada, excepto cuando la estructura sintáctica del lenguaje es atípica o compleja. Mesulam fue el primero en llamar la atención sobre el síndrome conocido como “afasia primaria progresiva”, al describir seis pacientes con afasia progresiva de curso lento, que conservaban las demás capacidades cognitivas [21]. Si bien también existen déficits en la comprensión, el síntoma más frecuente es la dificultad para “encontrar la palabra”, es decir, el déficit de denominación. La edad promedio de comienzo de la enfermedad es de alrededor de 55 a 60 años. En las neuroimágenes se observa atrofia predominantemente alrededor de la cisura de Silvio y en el lóbulo temporal izquierdo [20]. Sin embargo, en un gran porcentaje de pacientes los cambios son bilaterales. Los estudios de imágenes funcionales también muestran anormalidades en el hemisferio izquierdo, ubicadas predominantemente en los lóbulos temporales y frontales.

Actualmente se reserva el término “enfermedad de Pick” para aquellos casos de atrofia frontotemporal en los que los cuerpos de inclusión son demostrables en el hipocampo y la corteza cerebral. Esos casos comprenden una minoría de las demencias frontotemporales, entre el 10 y el 20%; la mayoría de los casos carecen de una patología distintiva.

También en la esclerosis lateral amiotrófica, o ELA, se observa un patrón de atrofia frontotemporal que produce déficits ejecutivos. Investigaciones recientes sobre algunas familias con demencia frontotemporal han demostrado mutaciones en el gen tau del cromosoma 17. Este tipo de mutación causa un síndrome de demencia frontotemporal asociado con parkinsonismo y trastornos ejecutivos [32].

Enfermedad de Parkinson y demenciaLa enfermedad de Parkinson es un trastorno común, que afecta aproximadamente a uno de cada 100 individuos mayores de 70 años. Su descripción originaria –muy precisa– fue hecha por James Parkinson, un médico del siglo XIX. Es importante distinguir la enfermedad de Parkinson del parkinsonismo. Aquella, clásicamente, es una afección que produce temblor, lentitud y rigidez; es causada por la muerte de ciertas neuronas que contienen un neurotransmisor denominado opamina. En cambio, el parkinsonismo es la presencia de condiciones diferentes de la enfermedad de Parkinson pero que producen síntomas similares. Muchas son las causas de parkinsonismo; lo más común es que sea secundario al suministro de un tipo específico de medicación, los neurolépticos.

Aunque James Parkinson describió en detalle todos los síntomas motores (temblor, lentitud y rigidez), no reconoció apropiadamente los trastornos cognitivos asociados; por muchos años se pensó que en la enfermedad que hoy lleva su nombre eran raros los problemas de memoria. En cambio, actualmente se acepta que la mayoría de los pacientes con Parkinson presentan leves problemas de memoria en una evaluación cognitiva detallada [4]. Usualmente, esos problemas leves no preocupan a los pacientes, pero algunos de ellos, desafortunadamente, llegarán a desarrollar demencia. En algunos pacientes, los problemas cognitivos preceden al desarrollo de los problemas motores (temblor, lentitud y rigidez), típicos de la enfermedad de Parkinson [34].

En las últimas décadas ha habido una explosión de interés por estos pacientes que combinan parkinsonismo y trastornos de memoria [37]. Muchos de ellos tienen cuerpos de Lewy en ciertas regiones del cerebro; en algunos, el cerebro presenta similitudes con el de quienes padecen enfermedad de Alzheimer. Para describir tales pacientes se han utilizado muchos términos, pero un consenso ha decidido llamarlos pacientes con “demencia por cuerpos de Lewy”. Ciertos sujetos que durante años sólo han venido presentando los tres tipos de trastornos motores ya enunciados comienzan a desarrollar luego problemas de memoria, marcada lentitud de pensamiento y apatía. A estos debería considerárselos pacientes con enfermedad de Parkinson. En cambio, los sujetos con demencia rápidamente progresiva, con fluctuación cognitiva, alucinaciones y leve parkinsonismo, probablemente presenten demencia por cuerpos de Lewy. Sin embargo, son muchos los pacientes que se sitúan entre esos dos extremos.

Demencia por cuerpos de Lewy
La característica neuropatológica principal de la enfermedad de Parkinson es la presencia de cuerpos de Lewy en la sustancia nigra. En la enfermedad por cuerpos de Lewy, en cambio, estos se encuentran distribuidos en forma difusa en la corteza cerebral. Los pacientes con esta forma de demencia suelen ser mayores, y muestran fluctuaciones cognitivas, trastornos de atención, trastornos visuoespaciales, alucinaciones (generalmente visuales), caídas, depresión y parkinsonismo, con gran sensibilidad a los neurolépticos [1] y a las benzodiazepinas. El parkinsonismo puede ser tan leve que no requiera tratamiento con levodopa. También se observan alteraciones de la marcha y del equilibrio. Los trastornos de memoria no necesariamente están presentes en las etapas iniciales de la enfermedad. La respuesta inicial a los inhibidores de la acetilcolinesterasa puede ser evidente.

Tratamiento de los síntomas cognitivos y conductuales
Tanto en la demencia por cuerpos de Lewy como en la demencia asociada con enfermedad de Parkinson hay pérdida de acetilcolina. Por ello, ambas enfermedades deberían responder bien al tratamiento de los síntomas cognitivos con inhibidores de la colinesterasa [10, 7, 8]. En un reciente estudio se ha comprobado significativa disminución de las alucinaciones en pacientes con Parkinson y demencia que eran tratados con inhibidores de la colinesterasa [22]. Las personas con estas dos formas de demencia presentan muchos otros síntomas neuropsiquiátricos: delirios, alucinaciones, depresión,  ansiedad, apatía, irritabilidad, psicosis y agitación, entre otros. Es muy importante tratar tales síntomas con medicación específica, y evaluar además a los familiares a cargo del cuidado de los enfermos, quienes podrían padecer lo que se denomina “estrés del cuidador”, debido a la convivencia con personas que padecen trastornos neuropsiquiátricos. Por último, resulta necesario destacar que, más allá del tratamiento farmacológico, no hay que descuidar las intervenciones no farmacológicas, ni tampoco el aspecto humano de la relación con el paciente.

Demencia vascularLa enfermedad cerebrovascular es muy común en los ancianos. La demencia vascular constituye la segunda causa de demencia, sólo superada en frecuencia por la enfermedad  de Alzheimer [14]. También son numerosas las personas que presentan deterioro cognitivo secundario a enfermedad cerebrovascular que no llega a cumplir los criterios de demencia vascular pero, de todos modos, constituye una causa frecuente de consulta [26]. En esta forma de demencia existe una amplia variedad de combinaciones de déficits cognitivos, cuya presencia depende de la localización anatómica de la lesión; es por esa razón que el perfil cognitivo de la demencia vascular en sí misma es heterogéneo, y puede adoptar formas diferentes.

Las hoy llamadas “demencias vasculares” fueron conocidas hasta hace algún tiempo como “demencias multi-infarto”; en un nivel más profundo, Hachinski sugiere el término “deterioro cognitivo vascular”. Una guía importante para el diagnóstico de esta demencia vascular es la existencia de estrecha vinculación temporal entre un ACV confirmado y el comienzo del deterioro cognitivo. Cuanto más breve sea el lapso transcurrido entre ambos hechos, mayor será la posibilidad de que la causa de la demencia sea vascular. Es frecuente encontrar pacientes que, a la vez que presentan algunos síntomas vasculares, también manifiestan otros compatibles con un diagnóstico probable de enfermedad de Alzheimer [15].

Enfermedad de Huntington y demenciaEs una afección transmitida por un único gen dominante, en la que los síntomas surgen, por lo general, hacia la tercera o la cuarta década de vida, con incidencia probablemente similar para ambos sexos. En algunos casos, los primeros síntomas pueden ser la depresión, la ansiedad o una sintomatología claramente paranoide, acompañados por cambios en la personalidad [27]. La evolución es lentamente progresiva; normalmente, la muerte llega al cabo de 10 a 15 años. 

La asociación de movimientos anormales denominados “coreiformes” con demencia y antecedentes familiares de enfermedad de Huntington es altamente sugerente del diagnóstico, aunque también hay casos esporádicos en los que ello no se cumple. Las manifestaciones más tempranas suelen ser los movimientos coreiformes involuntarios, sobre todo de cara, manos y hombros, o de la marcha [11]. Tales movimientos suelen preceder a la demencia; son raros los casos en los que están ausentes hasta que la demencia está ya muy avanzada.

Esclerosis múltiple Los problemas cognitivos son poco habituales al comienzo de esta enfermedad, pero empiezan a hacerse evidentes en la fase progresiva [2]. A medida que los trastornos motores son mayores, aumentan los trastornos cognitivos, y algunos pacientes  desarrollan demencia [24, 25, 16]. No hay en la actualidad un tratamiento específico de los trastornos cognitivos que se asocian con la esclerosis múltiple. La prioridad es evaluar y tratar la depresión.

Parálisis supranuclear progresivaEs una afección progresiva en la que, además de los síntomas parkinsonianos, aparece asociada una alteración de movimientos oculares, sobre todo los movimientos conjugados rápidos verticales, unida a dificultad para hablar, risa y llanto espasmódicos, dificultad para tragar y demencia [9]. Son muy llamativas la postura, con hiperextensión de cuello, y la inestabilidad postural, que son la causa de frecuentes caídas; de hecho, el motivo habitual de consulta son precisamente las caídas. Puede mejorar mediante el tratamiento con fármacos, aunque los resultados suelen ser muy modestos. Cabe presumir la presencia de esta enfermedad cuando un enfermo mayor se cae con gran facilidad. El lenguaje, la postura del cuello y los movimientos de los ojos hacia arriba y abajo se encuentran alterados.

Degeneración corticobasal
Es una posible causa de parkinsonismo, cuyo dato más llamativo es la asimetría, con una mano que el enfermo no puede manejar adecuadamente. En ella coincide la presencia de síntomas parkinsonianos con la de rigidez, temblor y dificultades para realizar movimientos previamente aprendidos [33]. En ocasiones existen trastornos del lenguaje y de la marcha. El tratamiento es ineficaz, y el pronóstico es malo.

Encefalopatías espongiformes transmisiblesTambién conocidas como “enfermedades por priones en seres humanos”, y como “enfermedad de Jakob-Creutzfeldt”. Presentan una forma esporádica y otra familiar, más una tercera variante identificada hace poco. El período de incubación de estas formas es siempre prolongado. La enfermedad de Jakob-Creutzfeldt esporádica es la más común en los seres humanos; representa alrededor del 85% de todos los casos. No se conoce con exactitud la naturaleza precisa del agente responsable de la enfermedad; la teoría que aparece como más probable es que se trata de una anormalidad en una proteína, la cual normalmente está presente expresada en el cerebro.

Enfermedad de Jakob-Creutzfeldt esporádica (encefalopatía esporádica)
Es una demencia progresiva con multitud de síntomas y signos neurológicos, debida a alteraciones neuropatológicas específicas cuya supuesta causa es un agente transmisible [18]. Ha sido transmitida del hombre a varias especies de primates, y a gatos y ratones. La aparición de casos familiares también indica una posible susceptibilidad a la  enfermedad heredada. Está perfectamente documentada la transmisión de un ser humano a otro a través de material quirúrgico, hormona de crecimiento, trasplantes de córnea. Es una enfermedad poco frecuente; habitualmente comienza entre la sexta y la séptima décadas de vida, sin bien  se han descrito casos de pacientes más jóvenes (incluso de 20 años) y otros de mayor edad; su prevalencia es similar en hombres y en mujeres.

La enfermedad de Jakob-Creutzfeldt es rápidamente progresiva: el 50% de los pacientes muere dentro de los 6 meses, y el 75% al año del comienzo. El inicio tiene lugar normalmente hacia los 50 años, pero puede presentarse en cualquier momento de la edad adulta. Su curso es subagudo, y lleva a la muerte en uno a dos años. Es habitual que se inicie con un período breve durante el cual el paciente presenta un cuadro de malestar general, con fatiga, incapacidad de concentración, olvidos y depresión. Transcurridas varias semanas se establece un cuadro de desintegración intelectual pronunciada, con trastornos motores y psiquiátricos. En las etapas avanzadas, el paciente se encuentra en estado vegetativo o en coma. La muerte se produce en la mayoría de los casos por complicaciones infecciosas. La enfermedad carece de tratamiento específico suele considerarse altamente sugerente de la enfermedad la presencia de una tríada compuesta por demencia intensa y devastadora de curso rápido, enfermedad motora y
electroencefalograma anormal característico.

Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Es producida por un virus (papovavirus) que compromete el sistema nervioso central de individuos inmunológicamente suprimidos. La enfermedad se desarrolla sobre todo en pacientes con trastornos en la inmunidad celularmente mediada, tal como ocurre en la leucemia crónica, los linfomas, la policitemia vera, el mieloma múltiple y, en particular, el sida [17]. También ha sido hallada en asociación con otras carcinomatosis, con tuberculosis, sarcoidosis, enfermedad de Whipple, lupus eritomatoso sistémico y esprue no tropical, y en pacientes sometidos a terapia inmunosupresiva crónica, en etapa de postrasplante renal, con artritis reumatoidea, hiperesplenismo, diabetes, etcétera. A veces no se encuentra causa aparente que predisponga a la enfermedad. Los hombres se ven afectados con mayor frecuencia que las mujeres.

Los pacientes se presentan con trastornos mentales: confusión, demencia progresiva y alteraciones de la conciencia. Los problemas motores son frecuentes. Los trastornos visuales suelen ser tempranos, y se deben al compromiso de los nervios ópticos o de las radiaciones ópticas. El curso de la enfermedad es gradualmente progresivo; la muerte ocurre entre uno y 18 meses después del inicio, aunque algunos pacientes han  sobrevivido años. Por lo común, el curso de la enfermedad no se modifica con ningún tipo de tratamiento. Otras enfermedades que se asocian con demencia pero cuya explicación excede los objetivos de este trabajo son la leucodistrofia, la enfermedad mitocondrial y la enfermedad de neurona motora.

Demencias tratablesExiste una considerable variedad de condiciones tratables que pueden causar demencia. La depresión es, por lejos, la causa más común de trastornos cognitivos tratables [6]. Los cuadros depresivos generan un impacto en el rendimiento cognitivo, y pueden representar tanto un pródromo como un factor de riesgo para la aparición de procesos neurodegenerativos.

La hidrocefalia es la segunda causa tratable de demencia. El término hidrocefalia significa acumulación o presencia de una excesiva cantidad de líquido cefalorraquídeo dentro de las cavidades ventriculares [31]. La demencia secundaria a hidrocefalia no es frecuente, pero tiene importancia clínica. Por lo general, la hidrocefalia puede ser tratada, y es posible controlarla quirúrgicamente. Las manifestaciones clínicas de los pacientes con hidrocefalia dependen de si el desarrollo de esta es agudo, subagudo o crónico, y de si la hidrocefalia progresa o está detenida. La tríada clínica clásica del síndrome consiste en trastornos de la marcha, demencia e incontinencia. El trastorno de la marcha es, a menudo, la manifestación más destacada, aunque el grado de alteración es variable. A veces hay sólo cierta torpeza en la marcha, mientras que en otros casos el paciente se encuentra imposibilitado de caminar. Existen variadas anormalidades del estado mental que se asocian con la demencia hidrocefálica. Las más características son la apatía, la desatención, los trastornos de la memoria, el juicio y la abstracción, la desorientación.

En rigor, el tratamiento de los aspectos estrictamente diagnósticos debe finalizar aquí. El desarrollo en profundidad de las demencias susceptibles de tratamiento requeriría por sí solo una revisión aparte. Las características esenciales de tal tratabilidad quedan sintetizadas en los siguientes cuadros finales.

Demencias tratables más comunes

Quirúrgicas:
• Hidrocefalia a presión normal.
• Tumores cerebrales.
• Infecciones cerebrales.
• Hematoma subdural.

Requieren tratamiento médico (no quirúrgico):• Hipotiroidismo.
• Infecciones (VIH, sífilis).
• Abuso de alcohol (deficiencia de vitamina B ). 12
• Hipoxia crónica (por ejemplo, debido a una apnea obstructiva crónica o enfermedad neuromuscular)
• Trastornos metabólicos o endocrinos,de los que virtualmente cualquier puede provocar demencia:
– enfermedad de Wilson;
– encefalopatía de Hashimoto;
– enfermedad celíaca;
– enfermedad de Whipple;
– vasculitis cerebral.

Frecuencia de las causas tratables de demencia
1) depresión;
2) hidrocefalia;
3) abuso de alcohol;
4) tumores;
5) enfermedad de la glándula tiroides;
6) deficiencia de vitamina B^₁₂.