Neurosífilis
La sífilis ha resurgido en los países de recursos medianos y bajos y en ciertas poblaciones de países desarrollados, pero hay una tendencia a pasar por alto el diagnóstico debido a su rarezaAutor: Allan H. Ropper N Engl J Med 2019;381:1358-63
Resumen
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| Epidemiología |
Los casos de sífilis primaria y secundaria aumentan todos los años en los E.E.U.U desde el 2000, con 9,5 casos por 100.000 personas en 2017.
La neurosífilis es infrecuente en relación con la era previa a la penicilina, pero el 3,5% de los pacientes con características clínicas y oftalmológicas de sífilis en una serie contemporánea sufrían neurosífilis según los datos del líquido cefalorraquídeo (LCR).
Las tasas de neurosífilis en diversas series se estimaron en 0,47 – 2,1 casos por 100.000 personas.
En los E.E.U.U. la prevalencia de neurosífilis fue del 1,8% entre personas en la etapa primaria de la sífilis.
En algunas series, el 50% de los pacientes en esta etapa también se hallaban infectados con el VIH y se estima que la neurosífilis es el doble de frecuente en personas con coinfección que en aquellas sin infección por VIH.
| Características clínicas de la neurosífilis |
El treponema invade el sistema nervioso pocos días después de la infección primaria. La neurosífilis ulterior se puede clasificar como asintomática o sintomática y como temprana (1 - 2 años después de la infección primaria) o tardía. Esta última forma incluye la paresia general y la tabes dorsal.
La mayor parte de la información sobre neurosífilis proviene de los años anteriores a la penicilina, pero las descripciones clínicas de 1970 a 1984 no son tan diferentes de las de 1930 a 1940.
Los pacientes con infección simultánea por VIH pueden tener desarrollo más temprano del cuadro neurológico que las personas sin infección por VIH, como así también respuestas incompletas al tratamiento.
La neurosífilis en etapa temprana se caracteriza habitualmente por meningitis asintomática, solo evidenciada por la reacción celular del LCR, pero puede ser sintomática, con cefalea, meningismo, parálisis de los nervios craneales y ceguera o sordera.
La sífilis meningovascular es una forma de meningitis con vasculitis de las arterias pequeñas o medianas del sistema nervioso central; causa accidentes cerebrovasculares y muchos tipos de mielopatía. (Cuadro).
La sífilis meningovascular se suele interponer temporalmente entre las formas tempranas y tardías de neurosífilis y aparece de 1 a 10 años después de la infección primaria.
Cuadro. Etapas de la neurosífilis según la clínica y los estudios de laboratorio
Etapa
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Cuadro clínico
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Laboratorio
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Temprana
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| Neurosífilis asintomática etapa Temprana | Asintomática con pleocitosis que surge semanas después de la infección | VDRL en sangre y LCR positiva** |
| Meningitis sifilítica | Cefalea, meningismo, fotofobia, parálisis de los nervios craneales (ceguera, vértigo, sordera), confusión, letargo, convulsiones; síntomas que ocurren semanas o meses después de la infección * | VDRL en sangre y LCR positiva; FTA ABS en LCR positiva; leucocitos en LCR 10-400 mm3 ** |
Temprana o tardía
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| Sífilis meningovascular | Accidente cerebrovascular, parálisis de los nervios craneales, meningismo, meningomielitis con mielopatía progresiva, incluyendo disfunción de esfínteres | VDRL en sangre y LCR positiva, leucocitos en LCR 5-100 mm3 ** |
Tardía
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| Paresia general | Demencia progresiva, síndromes psiquiátricos, cambios de la personalidad, alucinaciones, temblor, disartria (caracterizada por interrupciones y repeticiones silábicas); pupilas Argyll Robertson en menos de la mitad de los pacientes | VDRL en sangre en el 50% o más de los casos reactiva; prueba VDRL en LCR habitualmente reactiva, FTA ABS en LCR , pleocitosis crónica leve |
| Tabes dorsal | Ataxia, prueba de Romberg positiva, dolores fulgurantes en piernas y tronco, gran deterioro de la sensación propioceptiva, articulaciones de Charcot, pupilas de Argyll Robertson, paraparesias y ausencia de reflejos en miembros inferiores, disfunción de esfínteres *** | Posiblemente VDRL ensagres negativa, VDRL en LCR, FTA ABS en LCR positivas, pleocitosis crónica leve |
FTAABS: fluorescent treponemal-antibody absorption test. *: la visión puede también estar afectada por coriorretinitis o retinitis (sífilis ocular). **: la VDRL puede ser negativa en la etapa primaria de la sífilis. ***: la pérdida de sensación profunda indica ausencia de respuesta a la presión en las estructuras viscerales, músculos, tendones, testículos y globos oculares; la articulación de Charcot también se denomina artropatía neuropática.
La neurosífilis sintomática tardía, que aparece décadas después de la infección primaria, se halla en el 10 al 20% de los casos, según datos obtenidos antes de la introducción de la penicilina; las tasas quizás sean menores en la actualidad.
Las manifestaciones características son paresia general y tabes dorsal. Ambas se consideraron como el resultado de una reacción meníngea crónica a lai nvasión y destrucción por espiroquetas del tejido neural adyacente, a veces acompañada con infarto cerebral debido a enfermedad meningovascular.
La paresia general alteró el concepto de locura con el descubrimiento de que se trataba de un trastorno cerebral estructural que simulaba muchas formas de enfermedad mental.
Es una demencia frontotemporal asociada con coloridos delirios de grandeza.Otras características son el habla vacilante y repetitiva.
Sin tratamiento, la enfermedad progresaba a un estado de disolución mental y física, a menudo con convulsiones.
Actualmente, la paresia general se caracteriza por psicosis, depresión, cambios de la personalidad o demencia progresiva, a veces con delirios extravagantes como en el pasado.
Entre 149 pacientes chinos VIH negativos con neurosífilis, 46 de 58 con paresia general tuvieron manifestaciones psiquiátricas.
La neurosífilis fue responsable del 3,6% de los casos de demencia en una serie de Marruecos y fue más frecuente en esa población que la suma de los casos de enfermedad de Creutzfeldt–Jakob, encefalitis herpética y demencia relacionada con el VIH.
La tabes se caracteriza por marcha atáxica con signo de Romberg (pérdida del equilibrio con oscilaciones del tronco en el paciente que está parado con los pies juntos y los ojos cerrados) y en la mayoría de los casos por pupilas de Argyll Robertson (miosis cuando los ojos enfocan un objeto cercano, pero no al iluminar la pupila).
La marcha se identificaba por su sonido característico: se escucha el ruido de los pies al andar debido a la falta de coordinación de modo que en cada paso la extremidad inferior es levantada con más fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Después se escucha el ruido del bastón que golpea el piso en busca de estabilidad.
El sonido y la cadencia de la marcha tabética son característicos, pero actualmente son causados con más frecuencia por otras formas de ataxia sensorial como la neuropatía diabética o la esclerosis múltiple.
Las articulaciones de Charcot (artropatía neuropática) en la actualidad son causadas por las mismas enfermedades de la inervación aferente que producen la marcha tabética.
Los dolores lancinantes en el abdomen y las extremidades debido a la tabes pueden imitar enfermedades que necesitan cirugía de urgencia. La tabes se ha vuelto más rara que la paresia general por motivos que se desconocen.
| Diagnóstico de laboratorio de la neurosífilis |
Las pruebas serológicas en sangre y en LCR para la neurosífilis se clasifican en: no treponémicas (pruebas que emplean el Venereal Disease Research Laboratory [VDRL] o las pruebas de reagina rápida en plasma [RPR]) o treponémicas (pruebas qe emplean la absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes [FTA-ABS por las siglas del inglés] y técnicas relacionadas).
Las estimaciones de la sensibilidad y la especificidad serológicas dependen de la elección de los controles, la frecuencia y la etapa de la sífilis y la exactitud del laboratorio y los diagnósticos clínicos empleados como referencia.
La neurosífilis habitualmente se acompaña de pleocitosis del LCR que disminuye a través de las décadas y valores de proteínas ligeramente aumentados.
Debido a la meningitis relacionada con el VIH, la pleocitosis es menos específica en pacientes con infección por VIH que en aquellos sin infección, en especial en los pacientes infectados con VIH que no están recibiendo tratamiento para el mismo y en aquellos con valores altos de linfocitos T CD4+ en sangre periférica.
Las pruebas no treponémicas son positivas en casi todos los casos de neurosífilis durante y después de la etapa secundaria de la sífilis, pero se pueden negativizar en la neurosífilis tardía debido a que los valores disminuyen con el tiempo, especialmente después del tratamiento.
La VDRL en el LCR es específica para la neurosífilis, pero su sensibilidad es de solo el 30% - 70%. Si la VDRL en el LCR es negativa en un paciente con un síndrome compatible con neurosífilis, se recomiendan pruebas no treponémicas en el LCR.
Las pruebas treponémicas en sangre y LCR por lo general siguen siendo positivas durante toda la vida si la persona no recibe tratamiento, pero el LCR se negativiza años después del tratamiento de la sífilis no complicada en hasta el 15% de los pacientes.
El resultado falso positivo de la FTA-ABS en el LCR debido a contaminación con sangre probablemente necesite más de 1000 eritrocitos por mm3.
Desde el punto de vista práctico, el diagnóstico de neurosífilis sintomática es poco probable a menos que la prueba FTA-ABS en sangre sea positiva (reflejando sífilis previa) y la VDRL en el LCR sea positiva (indicando neurosífilis).
La prueba trepomémica en LCR no positiva descarta la neurosífilis asintomática y hace que la enfermedad sintomática sea poco probable, pero no es específica. Se recomiendan las pruebas para infección por VIH en las personas con sífilis, incluida la neurosífilis.
| Punción lumbar |
El examen del LCR se recomienda si hay evidencia serológica de sífilis en sangre y un cuadro clínico compatible con neurosífilis.
El reexamen seriado de los leucocitos en LCR se emplea para determinar si el tratamiento es adecuado y se sugirió volver a tratar si la pleocitosis no disminuyó en 6 meses o no se eliminó pasados 2 años del tratamiento.
El valor del examen repetido del LCR tras el tratamiento adecuado para las primeras etapas de la sífilis es incierto en pacientes neurológicamente asintomáticos con infección por VIH.
El examen del LCR para sífilis en personas con demencia no se recomienda, pero podría ser apropiado ante el riesgo de sífilis — por ejemplo debido a infección por VIH.
| Tratamiento de la neurosífilis |
La disminución de las tasas de paresia general durante los últimos 50 años sugiere que el tratamiento de la sífilis en su primera etapa previno el desarrollo ulterior de la neurosífilis. La penicilina por vía parenteral trata todas las formas de neurosífilis.
Según la experiencia histórica, la penicilina probablemente no mejora los síndromes neurosifilíticos, pero detiene su progresión.
Para los pacientes con alergia a la penicilina se recomiendan las pruebas cutáneas y la desensibilización. Evidencia limitada sugiere que ceftriaxona, tetraciclina o doxiciclina son eficaces para tratar la neurosífilis, pero el tratamiento de elección es penicilina.
| Conclusiones |
La neurosífilis persiste, tiene manifestaciones variadas y se puede detectar mediante análisis.
El diagnóstico y el tratamiento, como en épocas anteriores, depende de su reconocimiento clínico.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
