Presentación del caso:
Dr. Sang-Woo Han (Neurología): Una mujer de 37 años fue vista en el departamento de emergencias de este hospital debido a convulsiones. Cuatro meses antes, comenzó a presentar episodios de vértigos que ocurrian varias veces a la semana y que duraban varias horas, acompañados de náuseas y vómitos. Ella fue evaluada en el departamento de emergencias de otro hospital, donde se le prescribió meclizina, y se le recomendó ver a su clínico de cabecera. Durante los siguientes 3 meses, ella tuvo episodios de vértigo varias veces por semana que se asociaba a tinitus, disminución de la audición, una sensación de plenitud en el oido derecho, y dificultad para caminar.
Los resultados de los exámenes otoscópicos y audiométricos realizados por un otorrinolaringólogo fueron normales, sin alteración en los pares craneales; se hizo diagnóstico de hidropesía endolinfática y se recomendó una dieta hiposódica.
Cinco semanas antes de la admisión actual, una TAC de senos paranasales reveló un leve engrosamiento mucoso de los senos maxilares con leves cambios inflamatorios en los senos etmoidales. Se comenzó con hidroclorotiazida y triamtereno y se continuó con meclizina, con alivio parcial de los síntomas.
Un mes antes de la admisión, una RMN de cerebro mostró un foco de realce, de 2 mm de diámetro, en la profundidad del canal auditivo interno, hallazgo consistente con un schwanoma intracanalicular, y varios focos de hiperintensidad en T2 en la sustancia blanca frontal y subinsular. En la corteza, bilateralmente, había hallazgos consistentes con gliosis inespecífica. Se programó un turno para electrococleografía y otros tests vestibulares, además de una nueva consulta otorrinolaringológica.
Aproximadamente 2 semanas después (2 semanas antes de la admisión), la paciente se despertó una mañana con parálisis facial. Tres días antes de la admisión, otro episodio de mareos ocurrió. En la mañana de la admisión, la hermana de la paciente la encontró sobre un diván, inconsciente con movimientos involuntarios de sus extremidades y espuma en la boca. Los movimientos duraron aproximadamente 5 minutos. Se llamó al servicio de emergencias y la paciente fue conducida al departamento de emergencias de otro hospital.
Al arribo, había recuperado la conciencia; refería que inmediatamante antes de la convulsión había estado muy fatigada y con trastornos del equilibrio, pero no había tenido cefalea.
Al examen, estaba agitada, confusa y asustada. Su temperatura era de 37,1ºC, la presión arterial era de 114/78 Hg, el pulso de 122 por minuto, la frecuencia respiratoria de 22 por minuto, y la saturación de oxígeno de 97% mientras respiraba aire ambiente. La altura era de 157,5 cm, y el peso de 44,5 kg. Era capaz de seguir órdenes simples, y su conversación era incomprensible. Había parálisis facial derecha; los reflejos tendinosos eran positivos 3 + en forma generalizada, y había espasticidad y clonus en la pierna derecha.
Un análisis completo de sangre de rutina mostró glucemia, electrolitos, calcemia, potasio, y magnesio normales; los tests de función hepática y renal estaban normales. Un electrocardiograma mostró taquicardia sinusal. Se le administró lorazepan y fenitoína por vía endovenosa. Una TAC de cráneo sin contraste endovenoso no demostró hemorragia cerebral. Después de la TAC de cráneo, la paciente tuvo severo dolor en la cadera izquierda, por lo que se le administró sulfato de morfina y nuevamente lorazepan. Fue transferida a nuestro hospital 7 horas después de su arribo al departamento de emergencias referido.
La madre dijo que la paciente había tenido recientemente cefalea, dolor de oído, dolor en cadera izquierda, y que su apetito había disminuido. Tenía antecedentes de convulsiones febriles durante la niñez. Seis años antes, había tenido una fractura traumática de la cadera izquierda; 3 años después de esa fractura se llevó a cabo un reemplazo total de esa cadera debido a osteonecrosis. Había sido sometida a amigdalectomía, conización del cuello uterino y operaciones cesáreas. Presentaba amenorrea desde hacía 18 meses. Un test de HIV había sido negativo. Era nativa de Alaska y había sido adoptada en su infancia. Sus hijos eran sanos; no había información de otros familiares. Era soltera, vivía con sus tres hijos y no usaba drogas ilícitas. Tenía probablemente alergias a codeina y penicilina. Los medicamentos que tomaba eran meclizina, triamtereno e hidroclorotiazida.
En el examen, la paciente estaba inicialmenet somnolienta, pero se despertaba con los estímulos; después se puso beligerante, combativa, y no cooperaba. La temperatura era de 36,6ºC, la presión arterial era de 95/64 mmHg, el pulso de 100 por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 por minuto, y la saturación de oxígeno de 97% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Su afectividad iba desde el enfado hasta el llanto. Estaba orientada en si misma pero no en tiempo y espacio. Las piezas dentarias estaban en mal estado de conservación; el abdomen era blando y levemente doloroso a la palpación profunda. El resto del examen era normal. Había asimetría en los músculos de la cara, con debilidad del lado derecho. Las pupilas eran reactivas; los movimientos extraoculares estan intactos, con nistagmus horizontal y movimientos sacádicos en el seguimiento, sin ptosis. La audición estaba intacta; la protrusión de la lengua estaba centrada en la linea media, y había leve disartria. Otros pares craneales, la atención, memoria, y la capacidad de hacer cálculos no fueron medidos. Había limitación al movimiento en la pierna izquierda debido a dolor en la cadera; la fuerza motriz era por otro lado normal. Los brazos y piernas estaban hiperreflécticos; la respuesta plantar era extensora bilateralmente. La postura, marcha y braceo estaban marcadamente alterados. Caminaba con los pies hacia dentro y sobre sus dedos, con marcha a pequeños pasos.
El hemograma, nivel de elctrolitos, glucemia, bilirrubina, y proteínas eran normales; los tests de función hepática y renal eran normales. Un test de embarazo fue negativo en sangre y en orina. El análisis de orina fue normal, excepto en el screening toxicológico que era positivo para opiáceos.
Las Rx de tórax, caderas pelvis, y pies fueron normales. La RMN de cerebro, llevada a cabo después de la administración de lorazepan, era limitada en cuanto a su interpretaciónpor artefactos de movimiento de la paciente, pero revelaba zonas hiperintensas en lóbulos temporales mediales en T2 y en fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) bilateralmente y en el giro recto posterior, más prominentes del lado izquierdo que en el derecho. Había una casi opacificación completa del seno maxilar derecho.
Fue admitida al servicio de neurología
Durante los primeros 3 días, la paciente permaneció agitada, beligerante y confusa, requiriendo el uso de inmovilización a la cama. Se le administró fenitoína, magnesio, aciclovir, ácido fólico, tiamina, parches transdérmicos de nicotina, y dalteparina. También se la medicó con lorazepan y olanzapina para el cuadro de agiatación, e hidromorfona y morfina según dolor. El tercer día de hospitalización fue evaluada por un psiquiatra. Ella estaba somnolienta, confusa, desorientada en tiempo y espacio, con trastornos de la memoria. Era distraída fácilmente, y tenía una palabra arrastrada y un pensamiento tangencial. La PCR era de 23,2 mg/L (normal menos de 8); la eritrosedimentación, nivel de electrolitos, y electroencefalograma eran normales. Se suspendió olanzapina y se admiistró haloperidol.
El cuarto día de hospitalización, su estado mental mejoró y no hubo más necesidad de sujetarla a la cama. Su humor era agradable y colaboraba con el personal de la sala. Tenía un pensamiento lineal, podía nombrar 3 objetos 5 minutos después de habérselos mostrado. Conocía el nombre de los últimos presidentes. Los movimientos extraoculares eran normales y no había nistagmus. Había parálisis facial derecha y aumento del tono extensor de ambas piernas, los tobillos estaban extendidos hacia las plantas. La fuerza motora era normal. El examen de la sensibilidad era normal. Había hiperreflexia en miembros superiores e inferiores y clonus sotenido en tobillo izquierdo, los reflejos plantares eran en extensión. La marcha era anormal debido
a hipertonía.
Se llevó a cabo una punción lumbar (Tabla 1). El examen citológico del líquido reveló aumento de los linfocitos, de apariencia madura. Un test de PPD fue negativo. La citometría de flujo mostró células T con una relación CD4:CD8 de 3:4. La RMN reveló áreas multifocales extensas, con realce nodular, que afectaban leptomeninges y epéndimo, junto a los vasos lentículoestriados, hipocampo, y nervios ópticos bilateralmente, dentro del giro recto izquierdo, quiasma óptico y tallo pituitario, y dentro del canal auditivo interno derecho. Existian zonas de hiperintensidades de los lóbulos temporales mesiales, giro recto izquierdo fueron notados en T2 y FLAIR. La angioRMN de cabeza y cuello fue normal.
El 7º día de hospital, una RMN de columna mostró realce nodular en leptomeninges que afectaban la médula cervical y cono medular, así como compromiso parenquimatoso de la médula espinal cervical. La TAC de tórax, abdomen y pelvis mostró linfadenopatía hiliar bilateral y linfadenopatía mediastinal, leve engrosamiento de las paredes bronquiales y pequeños ganglios linfáticos mesentéricos y retroperitoneales. Los FAN fueron positivos a 1:320 con patrón moteado. Los niveles séricos de TSH, prolactina, FSH, y VDRL fueron todos negativos.
Se suspendieron dalteparina y aciclovir.
Una biopsia transbronquial de pulmón en el día 12º reveló fibrosis intersticial inespecífica sin evidencias de granulomas ni cáncer. La paciente fue dada de alta el mismo día a su requerimiento siendo concertada su reinternación para tres días más tarde. Fueron llevadas a cabo biopsias de la dura y del cerebro en su reinternación; el examen anatomopatológico de las biopsias revelaron corteza y meninges normales. El nivel de angiotensina sérica (ACE) fue de 36 U/l (normal 7 a 46)
Un procedimiento diagnóstico fue llevado a caboDiagnóstico diferencial:
Dr. Didier Cros: Esta paciente de 37 años, previamente sana tuvo una historia de 4 meses de manifestaciones neurológicas, que incluían vértigo, náuseas, parálisis facial, síndrome piramidal bilateral, y convulsiones, que eran sugestivas de patología multifocal del sistema nervioso central, una amenorrea de larga data que puede indicar disfunción endócrina, Ella estaba afebril y era HIV negativa. Puedo ver el resultado de los estudios radiológicos?
Dr. R. Gilberto Gonzalez: Los intentos de hacer una RMN al ingreso fueron alterados por los movimientos de la paciente, a pesar de
la sedación. Se repitió entonces la RMN el día 4 (Figura 1A y 1B) que mostraron extensas anormalidades de la señal, y realce anormal que afectaba la leptomeninge, las células ependimarias que tapizan las cavidades, y el parénquima, con un patrón tanto linear como nodular. Había engrosamiento y un realce difuso tanto linear como nodular del tallo pituitario. La RMN de la columna hecha el día 7 (Figura 1C) revelaron compromiso difuso de la espina con realce tanto de la leptomeninge con un patrón linear y nodular como del parénquima de la médula espinal; más prominente en las áreas cervicales superiores. La TAC de tórax llevada a cabo el mismo día reveló linfadenopatías pretraqueales e hiliares bilaterales (Figura 1D)
Dr. Cros: Un gran número de trastornos pueden afectar las leptomeninges y el parénquima del cerebro y la médula espinal, y pueden envainar las raíces de los nervios craneales y de los nervios espinales. La presencia de adenopatías mediastínicas e hiliares en este paciente ayudan a enfocar el diagnóstico diferencial. Yo participé en el tratamiento de esta paciente y nuestras consideraciones diagnósticas incluyeron causas neoplásicas, infecciosas, e inflamatorias y granulomatosas.
Trastornos neoplásicos
La metástasis de cáncer sistémico fueron siempre una preocupación desde la internación de esta paciente, aún aunque no existía enfermedad maligna demostrada de base. Los tumores que metastizan a las meninges son los de mama, pulmón, cánceres gastrointestinales, melanoma, y linfomas principalmente. En ausencia de cáncer conocido, y con los resultados normales del examen clínico de piel, mamas, pero con con una TAC toracoabdominopelviana, que muestra adenopatías mediastínicas, mesentéricas y retroperitoneales, la sospecha de linfoma sistémico es alta. Los linfomas primarios del sistema nervioso central fueron también considerados, ya que el compromiso leptomeningeo ocurre en 40% de los casos con linfoma primario de sistema nervioso central, y es es la forma de presentación en 8% de los casos. (1,2)
El examen del líquido cefalorraquídeo es central en el diagnóstico de carcinomatosis meningea. El líquido cefalorraquíeo fue obtenido por punción lumbar, que es la forma óptima para diagnosticar posible infiltración maligna, ya que la cauda equina es a menudo afectada por el proceso patológico. Los resultados falsos negativos pueden ocurrir si el líquido cefalorraquídeo es obtenido de un compartimiento no afectado del espacio subaracnoideo. El examen citológico en el caso de esta paciente, no reveló células malignas, y la citometría de flujo no mostró evidencias de linfoma.
Enfermedades infecciosas:
Un número de enfermedades infecciosas pueden afectar las leptomeninges. La tuberculosis tiene predilección por las leptomeninges de la base de cráneo y frecuentemente afecta pares craneales, causando una vasculitis de las arterias penetrantes que pueden resultar en strokes y también causar obstrucción al flujo del líquido cefalorraquídeo, causando hidrocefalia. Aunque rara (menos de 200 casos por año en EE UU), la tuberculosis del sistema nervioso central debe ser diagnósticada y tratada rápidamente, ya que el pronóstico es pobre a pesar de la terapia apropiada. El examen del líquido cefalorraquídeo no reveló bacilos ácido-alcohol resistentes, pero este examen debe ser repetido si la sospecha clínica es alta. En esta paciente la sospecha diagnóstica de tuberculosis no era fuerte por la cronicidad de los síntomas, la ausencia de fiebre, la eritrosedimentación normal, la ausencia de lesiones cavitarias pulmonares y la PPD negativa.
La sífilis también fue considerada, ya que la neurosífilis temprana puede dar un patrón similar a los que fueron documentados en las imágenes y el examen del líquido de esta paciente. La inflamación leptomeningea florida causa múltiples neuropatías craneales, vasculitis infecciosa con posible stroke e hidrocéfalo. El compromiso parenquimatoso en el cerebro y la médula espinal, pueden ser consecuencia de un goma sifilítico. Este diagnóstico fue descartado por la VDRL negativa en sangre y líquido cefalorraquídeo.
La neuroborreliosis puede causar un patrón similar a la sífilis, incluyendo meningitis, y encefalomielitis, que pueden ser más comunes con las cepas de borrelias de Europa que con las vistas en EE UU. (3) De hecho, la similitud anatomopatológica entre la sífilis meningovascular y la neuroborreliosis ha sido descripto. (4) La infección primaria con borrelia es mucho más común que la sífilis en Nueva Inglaterra. Las manifestaciones neurológicas desarrollan en 15% de los pacientes con enfermedad de Lyme, e incluyen neuropatías craneales, radiculopatias dolorosas, y meningitis linfocitaria. La neuropatía generalizada de la enfermedad de Lyme es indistinguible del síndrome de Guillain-Barré. En esta paciente, los tests de anticuerpos y la PCR para DNA de borrelia fueron negativos, descartando enfermedad de Lyme.
Enfermedades inflamatorias y granulomatosas.
En la granulomatosis de Wegener, la meningitis puede ocasionalmente ser la presentación inicial, (5) aunque las neuropatías periféricas y craneales son la manifestación neurológica más común. La granulomatosis de Wegener generalmente afecta la vía aérea superior e inferior, así como el riñón. La eritrosedimentación normal, y la ausencia de lesiones pulmonares en esta paciente, argumentan contra este diagnóstico, como también lo hicieron los sensibles y específicos ANCA que fueron negativos.
La posibilidad de lupus eritematoso sistémico (LES) fue discutido, ya que los FAN fueron positivos a 1:320. El compromiso leptomeningeo y la mielopatía pueden ser vistas en pacientes con LES aunque son raras. (6) Otras manifestaciones neuropsiquiátricas en el LES incluyen: stroke, ataques isquémicos transitorios, convulsiones, psicosis, trastornos cognitivos y demencia, y delirium. (7) Esta paciente tenía muchas de estas manidfestaciones en el momento de su admisión. La presentación neurológica primaria del LES ocurre en 24% de los casos, (6) usualmente en pacientes con FAN positivos y anti DNA nativo positivo.
Otros trastornos inflamatorios también fueron considerados. La artritis reumatoidea puede causar enfermedad de sistema nervioso central, pero esto ocurre en pacientes con severa artritis reumatoidea y factor reumatoideo positivo. (8) El síndrome de Sjögren en raras ocasiones causa meningoencefalitis, pero los anticuerpos que habitualmente se asocian a síndrome de Sjögren estaban ausentes.
Neurosarcoidosis
El diagnóstico de neurosarcoidosis fue considerado como el más probable, en vista del los patrones de compromiso de sistema nervioso central por la RMN, y las linfadenopatías mediastinales e hiliares.La neurosarcoidosis es una enfermedad granulomatosa crónica que varía en incidencia a lo largo del mundo y entre los distintos grupos étnicos. En EE UU la incidencia anual entre negros es tres veces mayor que entre blancos. (9) No estoy seguro de la incidencia entre los esquimales. La enfermedad afecta pacientes de todas las edades pero más comunmente se ve en adultos jóvenes, tal como esta paciente. La sarcoidosis afecta más comunmente los pulmones, ojos, y piel. De acuerdo a los estudios de autopsias, el sistema nervioso se afecta en hasta el 25% de los pacientes, (10) pero solo alrededor de la mitad de estos pacientes tienen tienen manifestaciones neurológicas. (2) Alrededor del 40% de los pacientes con neurosarcoidosis tienen diagnosticada previamente sarcoidosis en otro órgano, más comunmente el tórax o la úvea anterior, a diferencia de nuesta paciente. (11,12) Las neuropatías craneales, particularmente ópticas y faciales, son las manifestaciones más frecuentes de la neurosarcoidosis y son vistas en el 30% al 40% de los pacientes con neurosarcoidosis. El compromiso de la médula espinal y de las meninges, vistas en esta paciente, son también comunes. (12) Raramente, la psicosis puede ocurrir, como se vió en esta paciente.
Los hallazgos en la RMN de cerebro, típicamente incluyen múltiples lesiones en sustancia blanca, con o sin realce meningeo, pero una única lesión parenquimatosa, una lesión del nervio óptico, o lesiones de la médula espinal pueden verse también, y también la RMN puede ser completamente normal. (11) El compromiso del hipotálamo, la pituitaria, o ambos, ocasionalmente ocurre en pacientes con neurosarcoidosis, como pasó en esta paciente, y pueden ser responsables de la amenorrea que tenía la paciente. (1,12)La enzima convertidora (ACE) es producida por el granuloma sarcoide, y su nivel, está elevado en 60% de los pacientes con sarcoidosis. Un nivel sérico normal de ACE , como se vió en esta paciente, no elimina la posibilidad de sarcoidosis. La sensibilidad y especificidad de los niveles de ACE en el líquido cefaloraquídeo son desconocidas.
El diagnóstico de neurosarcoidosis debe ser confirmado por examen microscópico de una muestra de biopsia. Debido a que los granulomas no caseosos no son patognomónicos de sarcoidosis, el patrón de compromiso neurológico y orgánico debe ser consistente con sarcoidosis, y otros diagnósticos alternativos deben ser descartados. El diagnóstico de neurosarcoidosis es considerado definitivo si los granulomas son vistos en las muestras de biopsias de cerebro y meninges, y es considerado un diagnóstico probable, si las muesras son obtenidas de tejidos que no son sistema nervioso central, como pulmón o ganglios linfáticos. En esta paciente, después de que la biopsia de pulmón no mostró evidencias de granulomas ni cáncer, nosotros decidimos llevar a cabo una biopsia de cerebro y meninges, ya que esta paciente con esta constelación de hallazgos clínicos, la detección de granulomas no caseosos en el cerebro aseguraría el diagnóstico de sarcoidosis y descartaría otros diagnósticos. Los resultados de las biopsias de cerebro y meninges fueron normales; por lo tanto, el blanco natural de nuestro approach diagnóstico fueron los ganglios mediastinales.
Diagnóstico del Dr. Didier Cros's
Neurosarcoidosis.
Discusión anatomopatológica:
Dr. Eugene J. Mark: Se llevó a cabo una mediastinoscopía con biopsia de varios ganglios. En el examen histopatológico, compactos granulomas, no necrotizantes, ocupaban aproximadamente 80% del tejido linfático (Figura 2A). El ganglio linfático tenía áreas de esclerosis (Figura 2B) y el colágeno hi
alino estaba rodeando granulomas individuales, Todos los granulomas eran histológicamente similares. Los granulomas de la sarcoidosis han sido descriptos como diferentes a los granulomas de las infecciones micobacterianas. (13,14) Las tinciones especiales y los cultivos de las biopsias de los ganglios linfáticos fueron negativos para microorganismos. La combinación de los hallazgos clínicos, histológicos, y radiográficos nos llevaron al diagnóstico de sarcoidosis. (13,14)
La distribución de los granulomas en la sarcoidosis difiere algo en los distintos órganos. En el pulmón, los granulomas están preferentemente distribuidos en las vías de los linfáticos. (15,16,17). En el sistema nervioso central, los granulomas de la sarcoidosis afectan preferentemente las meninges, como sucedió en el caso de esta paciente. También afectan la zona ependimaria con extensión a los plexos coroideos, y forman nódulos y masas tumorales que se extienden al parénquima. (18,19)
Dr. Nancy Lee Harris (Patología): Dr. Sheth, podría decirnos como fue la evolución de esta paciente?
Dr. Kevin N. Sheth (Neurología): Cuando la paciente llegó, estaba francamente psicótica, y llevó varios días de tratamiento hasta poder obtener una historia y un examen físico completos. No nos había quedado claro si su estado mental era debido a neurosarcoidosis, a fenómenos post-ictales o reacción al lorazepan. Después de realizar el diagnóstico de neurosarcoidosis nosotros comenzamos tratamiento con altas dosis de prednisona. La paciente tuvo una respuesta dramática, con resolución de su vértigo y resolución gradual de sus síntomas neurológicos; la fenitoína fue discontinuada. Varios meses después de comenzado el tratamiento con prednisona, sus ciclos menstruales se restablecieron. Ocho meses después del alta hospitalaria, todavía presenatba hiperreflexia residual, pero su fuerza y la marcha eran normales; la prednisona fue discontinuada.
Diagnóstico anatómico:
Neurosarcoidosis.
Traducción de:
Case 6-2009 — A 37-Year-Old Woman with Vertigo, Facial Weakness, and a Generalized Seizure
Didier Cros, M.D., R. Gilberto Gonzalez, M.D., Ph.D., and Eugene J. Mark, M.D.
CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
Volume 360: 802-809. February 19,2009. Number 8
Source Information
From the Department of Neurology (D.C.); the Division of Neuroradiology, Department of Radiology (R.G.G.); and the Department of Pathology (E.J.M.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Neurology (D.C.), Radiology (R.G.G.), and Pathology (E.J.M.), Harvard Medical School.
