Varón de 70 años con mareos

 Un hombre de 70 años, por lo demás sano, presenta episodios muy breves (de aproximadamente 1 segundo) de mareos repentinos e intensos de 4 a 5 veces por semana. Puede sentirse un poco raro antes, pero normalmente no hay ninguna señal de alarma. Lleva 2 o 3 meses ocurriendo y hasta la fecha no ha presentado síncope. Es más probable que se presente al caminar, pero puede estar de pie, sentado o, en muy raras ocasiones, tumbado. La hora del día no es un indicador, ni tampoco las comidas. No se asocia de forma evidente con movimientos específicos de la cabeza, como darse la vuelta en la cama o levantarse tras estar sentado. Ha probado diversas maniobras para el VPPB, como las de Epley, Lampert y Yacovino. Ninguna de ellas le provocó nistagmo. No hay evidencia de hipotensión ni arritmia, ni otros signos o síntomas. No toma ninguna medicación, es muy activo y está en forma. ¿Qué te sugiere?

 

Opinión: Hay pocas situaciones que cueste más interpretar, por parte del médico o de explicar por parte del paciente, que el “mareo”. Por otro lado, también es cierto que, además de inespecífico, el mareo puede ser la manifestación de una amplia variedad de etiología, tanto benignas como graves, y que aun, pueden poner en riesgo la vida. Las categorías más comunes incluyen trastornos vestibulares, mareos inespecíficos, inestabilidad o desequilibrio y presíncope. La detallada historia clínica es fundamental en la interpretación de los síntomas, y no pocas veces, después de un inteligente interrogatorio dejando explayar al paciente sobre el problema, podemos ya tener una idea muy bien encaminada antes de proceder al examen clínico, o de solicitar estudios complementarios. Muchas veces en la primera consulta, el paciente sale del consultorio con un diagnóstico.  Tal es el caso del estado presincopal por hipotensión ortostática, o síncope del seno carotídeo, síncope tusígeno, u otros síncopes situacionales. También se puede establecer en la consulta un diagnóstico de certeza, y aun, “curar” en el caso del vértigo posicional benigno a quien el médico aplica las maniobras de reposicionamiento de otolitos en su propio consultorio. Por otro lado, la aparición de síntomas como mareos, estados presincopales o aun, síncope en el momento en que el médico está auscultando al paciente o registrando su pulso, coincidiendo con bradicardias o taquicardias extremas, establecen el diagnóstico y obligan a la confirmación con estudios e incluso en ocasiones la internación de urgencia para monitoreo electrocardiográfico, o aun, la colocación de un marcapasos. La detección de nistagmo coincidiendo con los síntomas puede ser también orientador.  La conversación con el paciente durante la consulta también puede poner sobre la pista de causas psiquiátricas o psicológicas como causas de mareo (crisis de pánico por ejemplo). Muchas veces los factores desencadenantes del mareo son orientadores del diagnóstico, por ejemplo si aparecen con los movimientos de la cabeza, ola presióndel oído medio (tos, estornudos o maniobras de Valsalva). El vértigo posicional y el presíncope postural son dos afecciones comunes que se confunden con frecuencia. Ambos se asocian con mareos al ponerse de pie, como al levantarse de la cama. La clave para el diagnóstico es determinar si el mareo puede ser provocado por maniobras que cambian la posición de la cabeza sin disminuir la presión arterial ni el flujo sanguíneo cerebral. También  interrogar sobre audición (pérdida auditiva o tinnitus), puede ser orientador. Si se presentan síntomas migrañosos, coincidiendo con el mareo se debe considerar la migraña vestibular. Obviamente se podría seguir desarrollando por un buen rato el tema de “mareos”, pero creo que también tenemos que hablar del caso concreto de este paciente. Sobre él digamos que hay dos datos que pueden ser, si no preocupantes, al menos hacer que estemos atentos a causas más serias. Uno de ellos es la edad (no es lo mismo que nos consulte por mareos una adolescente, que un paciente de 70 años), y el otro punto de preocupación es el hecho de que el síntoma se presente en cualquier situación incluyendo estando sentado o acostado. Porque ello obliga a descartar causas cardiovasculares como arritmias que como decíamos antes, pueden revestir gravedad y obligan a una evaluación cardiovascular básica (¿al menos ECG, Holter, ecocardiograma, tilt test?). Por otro lado, hay un dato de la historia que puede ser orientador en el interrogatorio y es que el paciente refiere “sentirse un poco raro”, antes de  presentarse el mareo.  Esto es muy sugerente de un aura epiléptica o en otras palabras de una crisis comicial no convulsiva, como suele verse en la epilepsia del lóbulo temporal, que requiere estudios electroencefalográficos y probablemente imágenes, principalmente una RMN con protocolo para epilepsia. Por supuesto que esto debe completarse con estudios de laboratorio de rutina, y otros que surjan de la historia y del examen clínico neurológico.

Casos Clínicos: Varón de 56 años con tumor cerebral, hipertensión intracraneana y variabilidad horaria de la tensión arterial

 

Casos Clínicos: Varón de 56 años con tumor cerebral, hipertensión intracraneana y variabilidad horaria de la tensión arterial

 

Un colega presentó esta inquietud

Por favor, necesito su opinión. Un hombre de 56 años con astrocitoma de grado III en el lóbulo frontal derecho está a la espera de una consulta multidisciplinaria. Tiene antecedentes de hipertensión y enfermedad renal crónica (ERC) en estadio 3, y toma 5 mg de amlodipino y 50 mg de losartán. Recientemente, ha presentado un deterioro cognitivo leve, que empeora durante la noche. La tomografía computarizada (TC) muestra un aumento del edema, pero sin desviación de la línea media ni hidrocefalia. Su presión arterial sistólica ha fluctuado mucho, a veces hasta 180 durante el día y 75 por la noche. Nos preocupa el riesgo de sangrado y aumento del edema (con presión arterial alta) frente a la hipotensión grave y la reducción del flujo sanguíneo cerebral nocturno. ¿Qué opina de las fluctuaciones actuales de la presión arterial y las dosis de los medicamentos?

 

Opinión: Me parece necesario documentar la TA tanto sistólica como diastólica acompañada de la frecuencia cardíaca. Porque se habla de TA de 180 durante el día y 75 durante la noche pero no sabemos cuáles son las diastólicas en esos momentos ni tampoco la frecuencia cardíaca. Obviamente estamos pensando en la perfusión cerebral que es lo que nos preocupa, y para saberlo, debemos conocer la presión arterial media (PAM), que surge de la siguiente fórmula: PAS + (2 x PAD) / 3. Pero para eso debemos conocer los valores de la PAD que nos están faltando. Una vez conocida la PAM y conociendo la presión intracraneana (PIC), podríamos calcular la presión de perfusión cerebral (PPC), que es el dato que más nos interesa y que se obtiene restándole la PIC a la PAM, cuyos valores óptimos oscilan entre 60 a 80 mm Hg. En este paciente, con probable aumento de la PIC (no lo sabemos), me preocupa mucho más la hipotensión de 75 mm Hg de sistólica que se registra en la noche, que la hipertensión de 180 mm Hg que registra durante el día, ya que puede ser un intento fisiológico de mantener la presión de perfusión cerebral, y en tal caso muy probablemente se asocie a bradicardia y a bradipnea (triada de Cushing), en el contexto de hipertensión intracraneana. Por eso decía de la importancia de conocer la frecuencia cardíaca en este paciente. De todas maneras, no sabemos si el paciente tiene hipertensión intracraneana ya que no refiere la historia la presencia de cefalea matutina, náuseas, vómitos, problemas visuales), no sabemos si hay edema de papila. En estos casos puede ser de utilidad la ecografía del nervio óptico para medir el diámetro de su vaina, que se correlaciona con la PIC, el Doppler trancraneal, o el análisis por resonancia tisular  basado en ultrasonido. La punción lumbar (PL) para medir la presión de apertura del LCR también ayudaría, aunque en este caso estaría contraindicada dado la presencia de una masa supratentorial con edema, cuya descompresión podría provocar una herniación transtentorial o uncal, o bien una herniación amigdalina. La PIC normal es ≤15 mmHg en adultos, y hablamos de hipertensión intracraneal con presiones ≥20 mmHg. Sabemos que la PIC puede subir bruscamente en forma transitoria con eventos fisiológicos, como estornudos, tos o maniobras de Valsalva. El volumen total del compartimento intracraneal es entre 1400 a 1700 ml, de los cuales 80% corresponde a parénquima, 10% a sangre y 10% a LCR. La PIC es una función del volumen y la distensibilidad de cada componente del compartimento intracraneal (doctrina Monro-Kellie), que explica que, al estar dentro de una bóveda craneal inextensible, un aumento en el volumen de un componente (p. ej., hidrocefalia) o la presencia de lesiones de masa (p. ej., tumor, hematoma o absceso) requieren el desplazamiento de otras estructuras, un aumento de la PIC o ambos.

Pero concretamente en este paciente, si existiese hipertensión intracraneana, obviamente la solución más elemental es eliminar la causa de la misma, en este caso un tumor, además de otras medidas de tratamiento de la hipertensión intracraneana, sobre las cuales no vamos a hablar. Como dije antes, es muy importante en este paciente evitar especialmente la hipotensión arterial que aparentemente se genera durante la noche, y que puede ser mucho más peligroso que una HTA de 180 mmHg probablemente refleja. Para eso deberíamos tener un monitoreo de presión arterial de 24 horas (MAPA), para certificar ese dato, y en tal caso, me parece que retiraría amlodipina que podría estar causando hipotensión iatrogénica. Por último, hay que decir que está descripta la disautonomía en la hipertensión intracraneana por lo que una explicación de la variabilidad referida en la historia clínica, y para eso el MAPA sería de gran ayuda también

 Un paciente que desarrolla debilidad y ptosis con penicilamina debe ser sospechoso de tener miastenia inducida por fármacos. Esta reacción adversa al medicamento ocurre en aproximadamente el 1 % de los pacientes.