Paciente de 61 años con astenia, cervicalgia, y pérdida de fuerzas en miembros inferiores

Ateneo Hospital Pintos 05/08/2009. Paciente de 61 años con astenia, cervicalgia, y pérdida de fuerzas en miembros inferiores.

Paciente masculino, de 61 años, trabajador rural.

Ingresa: 30/03/09. Egresa 20/04/09

Motivo de internación: astenia, cansancio, dolor cervical y adelgazamiento.

Enfermedad actual: Desde hace 2 meses nota en forma progresiva debilidad en miembro inferior izquierdo, que actualmente impide la deambulación
Ha perdido peso, aproximadamente 5 kg.

Antecedentes:
Cumplió tratamiento por TBC pulmonar hasta hace 4 meses.
Es fumador y alcohólico. Padece gota tofácea crónica, Hernia hiatal con reflujo gastroesofágico, diverticulosis colónica y múltiples quistes renales bilaterales. 

Antecedentes Quirúrgicos: Laparotomía exploradora por herida de arma blanca abdominal.
Condiciones socioambientales deficientes

Examen físicoTalla: 1,64 m. Peso: 52 Kg. Lúcido, adelgazado, pulso reg., igual, 80/m. TA: 120/70 mmHg.
Discreta rigidez cervical, buena entrada bilateral de aire, auscultación cardíaca normal. Abdomen con cicatriz mediana supraumbilical, indoloro.
SNC: Fuerza muscular disminuida e hipoestesia en ambos miembros inferiores a predominio izq. Maniobra de Barré negativa. Reflejos osteotendinosos aumentados. Inestabilidad a la marcha con caída a la izq., Babinsky negativo. Prueba índice nariz: dismetría bilateral.

Exámenes complementariosLeucocitos 12.200. N:84% L:11% M: 4%. Hematíes: 4.160.000. Hto:37.9%. Hb: 12.5g/dl. Plaquetas: 191.000.
Urea: 28 mg. Creat: 0.83 mg. Glucemia: 83.
Eritrosedimentación: 30 mm
Ionograma plasmatico: Na: 145. K: 4.32. Cl. 108 mmol/l.
TGO:34 TGP: 24 FAL: 226 T y C. de protrobina 14” 80%. 

Rx Tx: infiltrado apical derecho secuelar (ver figura)
ECG: ritmo sinusal. Sin valor patológico

Diagnóstico diferencial 



* Polineuropatía alcohólica
* Tumor cerebral
* Encefalopatía alcohólica
* Síndrome cerebeloso
* Síndrome de impregnación neoplásico
* TBC
* Neurotoxicidad de tuberculostáticos

EvoluciónReinterrogado el paciente refiere, ademas del trastorno de marcha; parestesias fulgurantes en ambos miembros superiores que se exacerban con los movimientos cervicales y la maniobra de Valsalva.
Rx CC: artrosis cervical. 






Rx perfil de columna cervical



Cuál es el diagnóstico?




RMI cerebral:
Signos de involución encefálica cortical.

RMI Columna cervical: Los cuerpos vertebrales se muestran ligeramente rectificados. No se evidencian alteraciones de la señal medular en los mismos.
Los espacios intersomáticos están reducidos de altura y señal en forma generalizada, en los diferentes niveles cervicales, atribuíbles a modificaciones degenerativas mas evidentes en C3-C4, C4-C5, C5-C6,C6-C7. En estos niveles la presencia de uncoartrosis, hipertrofia de las apófisis articulares, y del ligamento amarillo y los desbordes discales, reducen parcialmente los diámetros neuroforaminales y configuran un canal medular estrecho en C3-C4 y C4-C5. 
ž A nivel medular se visualizan áreas de malacia medular que impresiona secundaria a los severos cambios degenerativos.







Evaluado por Neurocirugía, Dr. Marcos Bezaron solicita nuevas Rx en máxima extensión y flexión. Se indica collar cervical para inmovilizar y hasta realizar laminectomía descompresiva de canal cervical estrecho.
El 17/4/09 es intervenido quirúrgicamente. Postoperatorio sin alteraciones.

Rehabilitación con buena evolución posterior.

Diagnóstico definitivo
1) Compresión medular cervical
2) Mielomalacia cervical compresiva
3) Artrosis cervical severa
4) Alcoholismo
5) Gota
6) Tuberculosis pulmonar
7) Tabaquismo

Conclusiones finales: 
Un paciente de 61 años, trabajador rural, con importantes antecedentes tóxicos, entre los que destacan el alcoholismo, que se presentó a la consulta con sintomatología neurológica en miembros inferiores, a predominio en el lado izquierdo. Esta sintomatología, asociada a la hipoestesia en miembros inferiores hicieron pensar en polineuropatía alcohólica. Sin embargo, existía en el examen físico, un dato discordante, que era la hiperreflexia osteotendinosa generalizada, lo cual descartaba el diagnóstico sospechado inicialmente y hacían pensar en compromiso de sistema nervioso central.
La cervicalgia del paciente, los dolores fulgurantes referidos por el paciente con la flexión del cuello (signo de Lhermitte), orientaron a estudiar la columna cervical, que finalmente fue la causa de toda la sintomatología.La dismetría que presentaba el paciente, que en un momento obligaron a descartar patología cerebelosa con imágenes (RMI), se debían a pérdida de fuerzas en miembros superiores, la cual desapareció en el posoperatorio.


Presentó:
Dr Rodolfo H Álvarez Prat
Jefe de Departamento de Clínica Médica
Hospital Pintos de Azul

Neuropatia Craneales

Neuropatías craneales

• Autores: I. Bilbao
• Localización: Medicine: Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, ISSN 0304-5412, Serie 9, Nº. 78, 2007 (Ejemplar dedicado a: Enfermedades del sistema nervioso (IX)), págs. 5013-5023
• Idioma: español
• Resumen
  • I par caneal. La causa más frecuente de afectación del nervio olfatorio es el traumatismo craneoencefálico.
    II par craneal. Las neuritis ópticas de inicio súbito y en personas de edad avanzada suelen ser de causa isquémica, y las de inicio rápidamente progresivo y en personas jóvenes, de causa inflamatoria.
    III par craneal. Las lesiones compresivas del motor ocular común producen habitualmente midriasis que precede a la paresia de los oculomotores; las lesiones por isquemia del nervio a menudo no la producen.
    IV par craneal. La causa más frecuente de afectación del nervio patético es el traumatismo craneoencefálico.
    V par craneal. El dolor de la neuralgia idiopática del trigémino a menudo se diferencia del producido en las variedades secundarias por su curso remitente-recidivante.
    VI par craneal. La paresia aislada del VI par craneal es frecuentemente idiopática.
    VII par craneal. Una lesión supranuclear produce una parálisis de la porción inferior de la hemicara y una lesión periférica de las porciones superior e inferior de la hemicara.
    VIII par craneal. El vértigo por un schwannoma (neurinoma) del VIII par craneal no suele ser paroxístico y los afectados se quejan ante todo de inestabilidad y de sordera.
    IX par craneal. El nervio glosofaríngeo suele afectarse más frecuentemente en combinación con otros pares craneales, como el X, el XI y el XII.
    X par craneal. La afectación unilateral del tronco principal del vago produce una voz gangosa o disfónica, a menudo bitonal, con caída del velo del paladar ipsilateral y desviación de la pared posterior de la faringe.
    XI par craneal. Las principales causas de la parálisis aislada del nervio espinal son los traumatismos o la cirugía.
    XII par craneal. En su afectación unilateral la lengua se desvía hacia el lado enfermo.

Aspectos clave del tratamiento de la disfunción crónica de la médula espinal

Aspectos clave del tratamiento de la disfunción crónica de la médula espinal

Los pasos fundamentales del abordaje clínico de un cuadro complejo que abarca múltiples disfunciones.Autor: Abrams G, Ganguly K y colaboradores Fuente: Continuum 21(1): 188-200, Feb 2015 Management of Chronic Spinal Cord Dysfunction

Introducción

Según los pocos estudios disponibles, se estima que las mielopatías adquiridas, secundarias, no traumáticas, son 3 a 4 veces más prevalentes que la lesión de la médula espinal traumática aguda y los resultados dependen más del nivel de la lesión, de si es completa y de la edad, más que de la etiología. Tanto los trastornos agudos como crónicos de la médula espinal presentan problemas multisistémicos. Si bien la mayoría de los ensayos clínicos se realizó en pacientes con lesiones traumáticas de la médula espinal, los aspectos clínicos y de rehabilitación pueden generalizarse a los pacientes con todos los tipos de disfunción crónica de la médula espinal.

En esta reseña se analizaron los aspectos relacionados con el tratamiento de la disfunción crónica de la médula espinal.

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Complicaciones cardiopulmonares y autonómicas

Lo más rápidamente posible luego de la lesión traumática de la médula espinal debe comenzarse con un esquema de profilaxis con anticoagulación con heparina de bajo peso molecular para la trombosis venosa profunda. La duración de la anticoagulación como profilaxis es discutible, pero se recomienda un mínimo de 3 meses en los casos de parálisis, ya que el riesgo de trombosis no aumenta después de este período.

Luego de una lesión de la médula espinal aguda son frecuentes los trastornos cardiovasculares, como las arritmias y las fluctuaciones de la presión arterial, mientras que en las lesiones crónicas se observa hipotensión ortostática y reducción de los reflejos cardíacos. La disfunción autonómica puede alterar la regulación normal de la temperatura, especialmente en las lesiones cervicales y torácicas superiores, debido a la pérdida del control simpático de la temperatura y la regulación del sudor debajo del nivel de la lesión. La disreflexia autonómica puede complicar las lesiones agudas de la médula espinal y, menos frecuentemente, las crónicas, a nivel de T6 o por encima.

En general, se asocia con la lesión de la médula espinal traumática completa y, con menos frecuencia, con los trastornos inflamatorios, los tumores de la médula espinal o las intervenciones neuroquirúrgicas. La distensión intestinal o vesical o un bolo fecal son los estímulos más comunes que pueden desencadenar una respuesta simpática exagerada, caracterizada por regulación vasomotora alterada, que puede llevar a hipertensión peligrosa; la actividad sexual también puede desencadenarla. Al asociarse con la lesión en la médula espinal a nivel de T6 o superior, la hipertensión bloquea la vasodilatación parasimpática compensatoria.

La activación parasimpática por encima del nivel de la lesión puede producir bradicardia, sudoración, congestión nasal y sofocos. El tratamiento de los episodios agudos de hipertensión requiere sentar al paciente inmediatamente para disminuir la presión arterial de manera ortostática y aflojar la ropa ajustada, así como identificar los estímulos desencadenantes.

En los casos de hipertensión sistólica superior a 150 mm Hg se requieren agentes hipotensores, como nitratos tópicos o sublinguales, pero previamente debe controlarse que el paciente no haya ingerido un inhibidor de la 5-fosfodiesterasa dentro de las 24 a 48 horas previas, por el riesgo de hipotensión excesiva. Otras opciones comprenden a la nifedipina o el captopril por vía sublingual y, en los casos más graves, la hidralazina por vía intravenosa o el labetalol, aunque existen datos limitados que avalen la eficacia o la seguridad de cualquier tratamiento específico.

En las personas con lesión de la médula espinal son más prevalentes las alteraciones en el metabolismo de la glucosa y el perfil lipídico, con respecto a la población general, lo cual aumenta el riesgo de enfermedad coronaria. Es importante la implementación de un programa nutricional y de ejercicios apropiados, como la natación.

Los trastornos que afectan la médula espinal cervical y torácica pueden alterar los músculos respiratorios, así como el reflejo tusígeno y la capacidad para movilizar las secreciones puede aumentar el riesgo de neumonía. El compromiso de la reserva pulmonar a largo plazo aumenta el riesgo de apnea obstructiva del sueño, insuficiencia ventilatoria y disminución de la tolerancia al ejercicio.

Trastornos genitourinarios

Con frecuencia, las mielopatías se asocian con disfunción vesical (vejiga neurogénica); por ello, se recomienda la evaluación urológica en todos los pacientes con lesiones traumáticas de la médula espinal. En general, el control neurológico de la función vesical depende de la localización y de si la lesión es completa, más que de la etiología subyacente. Si bien la disfunción vesical depende del nivel de lesión neurológica, la hiperreflexia del detrusor (vejiga espástica), con disinergia del esfínter o sin ella, es la alteración más frecuentemente asociada con las mielopatías.

Los síntomas característicos abarcan la urgencia y la frecuencia miccionales, que pueden acompañarse de incontinencia episódica. Las lesiones de la cola de caballo o del cono medular pueden provocar retención urinaria crónica debido a la vejiga atónica y, en los casos más graves, incontinencia por hiperflujo o goteo debido a la incompetencia del esfínter.

El tratamiento de elección es el cateterismo intermitente limpio, que permite disminuir la probabilidad de infección urinaria en comparación con el cateterismo crónico. Sólo se tratan las infecciones sintomáticas y se desaconseja el empleo de un esquema antibiótico de profilaxis. Una vez por año se recomienda la realización de una ecografía renal para la detección de trastornos del tracto renal superior y litiasis. Las intervenciones farmacológicas deben guiarse por la evaluación urodinámica de la vejiga y la fisiología del esfínter.

En los hombres disminuyen la libido, la potencia y la fertilidad y se dispone de fármacos como los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa y dispositivos mecánicos para lograr la erección y la eyaculación. En las mujeres también se alteran la libido y la respuesta sexual, pero la función ovárica y la fertilidad están preservadas.

Complicaciones gastrointestinales

La disfunción intestinal es común en las mielopatías, pero no se ha establecido un tratamiento óptimo. La mayoría de las mielopatías son lesiones incompletas que se producen por encima del nivel del cono medular y pueden provocar un síndrome intestinal de neurona motora superior caracterizado por constipación y retención fecal por incremento del tono de la pared colónica y del esfínter. La mayoría de estos pacientes mantiene la capacidad de continencia y evacuación intestinal. Por el contrario, en las lesiones del cono medular y de la cola de cabello puede haber incontinencia intestinal por compromiso del tono esfinteriano. Las intervenciones terapéuticas se basan en la dieta y fármacos para promover la evacuación regular y predecible. Puede establecerse una rutina evacuatoria mediante el estímulo con un supositorio rectal o estimulación digital.

Trastornos musculoesqueléticos

Las mielopatías provocan alteraciones en la movilidad, pero las intervenciones destinadas a prevenir la aparición de contracturas se desconocen. Se recomiendan ejercicios posturales, de rango de movimiento y férulas para el descanso, aunque el estiramiento y los ejercicios de rango de articulaciones, por períodos de hasta 7 meses, no demostraron efectos clínicamente significativos a corto y a largo plazo. La eficacia de las férulas nocturnas de descanso, utilizadas para evitar las contracturas en flexión plantar y de la extremidad superior, no está documentada. La osteoporosis debido a la inmovilidad afecta los huesos debajo del nivel de la lesión.

En las articulaciones grandes debajo del nivel de la lesión, como las de la cadera, puede producirse osificación heterotrópica en el 50% de los casos de lesión de la médula espinal traumática y, mucho menos frecuentemente, en las lesiones no traumáticas.

El uso repetitivo de los brazos para manejar la silla de ruedas puede provocar diversas lesiones, como las del manguito rotador, lesiones tendinosas, neuropatías por compresión, bursitis y artrosis. Los programas de ejercicios pueden ayudar a minimizar las lesiones y preservar la función articular.

Ulceras de decúbito

Los pacientes con mielopatías y sensación preservada tienen menos probabilidad de presentar úlceras de decúbitos. La presión de la piel contra la cama puede reducir la circulación regional. La rotación cada 2 horas ayuda a prevenirlas. El mejor tratamiento de las úlceras de decúbito es la prevención.

Dolor

El dolor es común en las lesiones traumáticas y no traumáticas de la médula espinal; éste puede ser nociceptivo o neuropático. El tratamiento del dolor neuropático generalmente es poco satisfactorio, aunque un estudio reciente aportó evidencia de clase 1 a favor del uso de pregabalina en dosis de 150 a 600 mg/día en el dolor debido a lesión de la médula espinal.

Espasticidad

Aproximadamente, el 65% a 78% de las lesiones traumáticas de la médula espinal se asociaron con síntomas de espasticidad. La relación entre la espasticidad y la función es compleja, ya que la espasticidad más leve puede permitir soportar peso. Las pruebas actuales no avalan el tratamiento de rutina de la espasticidad, por lo que las decisiones deben ser individualizadas. Las medidas fisioterapéuticas, como el estiramiento y los ejercicios para soportar peso, pueden ser beneficiosas en algunas personas. Los fármacos se utilizan con frecuencia, aunque hay evidencia limitada sobre su eficacia. El tratamiento local con quimiodenervación con inyecciones de toxina botulínica o baclofeno intratecal pueden ser opciones útiles.

Aspectos psicosociales
Las lesiones agudas de la médula espinal se asocian con aumento de la morbilidad psicológica, abuso de sustancias y riesgo de suicidio, mientras que las lesiones crónicas se relacionan con el incremento en la prevalencia de depresión, ansiedad y trastorno por estrés postraumático. El nivel de satisfacción es inferior al de la población general. Se evaluaron los resultados de la implementación de diversos tipos de psicoterapia de apoyo, con resultados contradictorios.

Rehabilitación neurológica

El nivel y la lesión neurológica completa determinan las capacidades funcionales. En general, las lesiones medulares superiores se asocian con mayor necesidad de asistencia y menor independencia funcional. Los pacientes con lesiones a nivel de C5 y C8 tienen mayor potencial para el cuidado personal y la movilidad en silla de ruedas, mientras que aquellos con lesiones en T1 o por debajo pueden realizar las actividades de la vida diaria independientemente y movilizarse en silla de ruedas. Las lesiones a nivel de L2 o por debajo pueden permitir la deambulación independiente. La información disponible avala el entrenamiento locomotor intensivo para mejorar la función de las extremidades inferiores en las lesiones incompletas de la médula espinal.

Normas futuras

La neuromodulación con estimulación eléctrica, la terapia con células madre y las aplicaciones con interfaces cerebro-computadora, que utilizan los pensamientos para controlar los dispositivos externos, representan opciones terapéuticas promisorias para las lesiones de la médula espinal.

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica