Aspectos clave del tratamiento de la disfunción crónica de la médula espinal

Aspectos clave del tratamiento de la disfunción crónica de la médula espinal

Los pasos fundamentales del abordaje clínico de un cuadro complejo que abarca múltiples disfunciones.Autor: Abrams G, Ganguly K y colaboradores Fuente: Continuum 21(1): 188-200, Feb 2015 Management of Chronic Spinal Cord Dysfunction

Introducción

Según los pocos estudios disponibles, se estima que las mielopatías adquiridas, secundarias, no traumáticas, son 3 a 4 veces más prevalentes que la lesión de la médula espinal traumática aguda y los resultados dependen más del nivel de la lesión, de si es completa y de la edad, más que de la etiología. Tanto los trastornos agudos como crónicos de la médula espinal presentan problemas multisistémicos. Si bien la mayoría de los ensayos clínicos se realizó en pacientes con lesiones traumáticas de la médula espinal, los aspectos clínicos y de rehabilitación pueden generalizarse a los pacientes con todos los tipos de disfunción crónica de la médula espinal.

En esta reseña se analizaron los aspectos relacionados con el tratamiento de la disfunción crónica de la médula espinal.

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Complicaciones cardiopulmonares y autonómicas

Lo más rápidamente posible luego de la lesión traumática de la médula espinal debe comenzarse con un esquema de profilaxis con anticoagulación con heparina de bajo peso molecular para la trombosis venosa profunda. La duración de la anticoagulación como profilaxis es discutible, pero se recomienda un mínimo de 3 meses en los casos de parálisis, ya que el riesgo de trombosis no aumenta después de este período.

Luego de una lesión de la médula espinal aguda son frecuentes los trastornos cardiovasculares, como las arritmias y las fluctuaciones de la presión arterial, mientras que en las lesiones crónicas se observa hipotensión ortostática y reducción de los reflejos cardíacos. La disfunción autonómica puede alterar la regulación normal de la temperatura, especialmente en las lesiones cervicales y torácicas superiores, debido a la pérdida del control simpático de la temperatura y la regulación del sudor debajo del nivel de la lesión. La disreflexia autonómica puede complicar las lesiones agudas de la médula espinal y, menos frecuentemente, las crónicas, a nivel de T6 o por encima.

En general, se asocia con la lesión de la médula espinal traumática completa y, con menos frecuencia, con los trastornos inflamatorios, los tumores de la médula espinal o las intervenciones neuroquirúrgicas. La distensión intestinal o vesical o un bolo fecal son los estímulos más comunes que pueden desencadenar una respuesta simpática exagerada, caracterizada por regulación vasomotora alterada, que puede llevar a hipertensión peligrosa; la actividad sexual también puede desencadenarla. Al asociarse con la lesión en la médula espinal a nivel de T6 o superior, la hipertensión bloquea la vasodilatación parasimpática compensatoria.

La activación parasimpática por encima del nivel de la lesión puede producir bradicardia, sudoración, congestión nasal y sofocos. El tratamiento de los episodios agudos de hipertensión requiere sentar al paciente inmediatamente para disminuir la presión arterial de manera ortostática y aflojar la ropa ajustada, así como identificar los estímulos desencadenantes.

En los casos de hipertensión sistólica superior a 150 mm Hg se requieren agentes hipotensores, como nitratos tópicos o sublinguales, pero previamente debe controlarse que el paciente no haya ingerido un inhibidor de la 5-fosfodiesterasa dentro de las 24 a 48 horas previas, por el riesgo de hipotensión excesiva. Otras opciones comprenden a la nifedipina o el captopril por vía sublingual y, en los casos más graves, la hidralazina por vía intravenosa o el labetalol, aunque existen datos limitados que avalen la eficacia o la seguridad de cualquier tratamiento específico.

En las personas con lesión de la médula espinal son más prevalentes las alteraciones en el metabolismo de la glucosa y el perfil lipídico, con respecto a la población general, lo cual aumenta el riesgo de enfermedad coronaria. Es importante la implementación de un programa nutricional y de ejercicios apropiados, como la natación.

Los trastornos que afectan la médula espinal cervical y torácica pueden alterar los músculos respiratorios, así como el reflejo tusígeno y la capacidad para movilizar las secreciones puede aumentar el riesgo de neumonía. El compromiso de la reserva pulmonar a largo plazo aumenta el riesgo de apnea obstructiva del sueño, insuficiencia ventilatoria y disminución de la tolerancia al ejercicio.

Trastornos genitourinarios

Con frecuencia, las mielopatías se asocian con disfunción vesical (vejiga neurogénica); por ello, se recomienda la evaluación urológica en todos los pacientes con lesiones traumáticas de la médula espinal. En general, el control neurológico de la función vesical depende de la localización y de si la lesión es completa, más que de la etiología subyacente. Si bien la disfunción vesical depende del nivel de lesión neurológica, la hiperreflexia del detrusor (vejiga espástica), con disinergia del esfínter o sin ella, es la alteración más frecuentemente asociada con las mielopatías.

Los síntomas característicos abarcan la urgencia y la frecuencia miccionales, que pueden acompañarse de incontinencia episódica. Las lesiones de la cola de caballo o del cono medular pueden provocar retención urinaria crónica debido a la vejiga atónica y, en los casos más graves, incontinencia por hiperflujo o goteo debido a la incompetencia del esfínter.

El tratamiento de elección es el cateterismo intermitente limpio, que permite disminuir la probabilidad de infección urinaria en comparación con el cateterismo crónico. Sólo se tratan las infecciones sintomáticas y se desaconseja el empleo de un esquema antibiótico de profilaxis. Una vez por año se recomienda la realización de una ecografía renal para la detección de trastornos del tracto renal superior y litiasis. Las intervenciones farmacológicas deben guiarse por la evaluación urodinámica de la vejiga y la fisiología del esfínter.

En los hombres disminuyen la libido, la potencia y la fertilidad y se dispone de fármacos como los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa y dispositivos mecánicos para lograr la erección y la eyaculación. En las mujeres también se alteran la libido y la respuesta sexual, pero la función ovárica y la fertilidad están preservadas.

Complicaciones gastrointestinales

La disfunción intestinal es común en las mielopatías, pero no se ha establecido un tratamiento óptimo. La mayoría de las mielopatías son lesiones incompletas que se producen por encima del nivel del cono medular y pueden provocar un síndrome intestinal de neurona motora superior caracterizado por constipación y retención fecal por incremento del tono de la pared colónica y del esfínter. La mayoría de estos pacientes mantiene la capacidad de continencia y evacuación intestinal. Por el contrario, en las lesiones del cono medular y de la cola de cabello puede haber incontinencia intestinal por compromiso del tono esfinteriano. Las intervenciones terapéuticas se basan en la dieta y fármacos para promover la evacuación regular y predecible. Puede establecerse una rutina evacuatoria mediante el estímulo con un supositorio rectal o estimulación digital.

Trastornos musculoesqueléticos

Las mielopatías provocan alteraciones en la movilidad, pero las intervenciones destinadas a prevenir la aparición de contracturas se desconocen. Se recomiendan ejercicios posturales, de rango de movimiento y férulas para el descanso, aunque el estiramiento y los ejercicios de rango de articulaciones, por períodos de hasta 7 meses, no demostraron efectos clínicamente significativos a corto y a largo plazo. La eficacia de las férulas nocturnas de descanso, utilizadas para evitar las contracturas en flexión plantar y de la extremidad superior, no está documentada. La osteoporosis debido a la inmovilidad afecta los huesos debajo del nivel de la lesión.

En las articulaciones grandes debajo del nivel de la lesión, como las de la cadera, puede producirse osificación heterotrópica en el 50% de los casos de lesión de la médula espinal traumática y, mucho menos frecuentemente, en las lesiones no traumáticas.

El uso repetitivo de los brazos para manejar la silla de ruedas puede provocar diversas lesiones, como las del manguito rotador, lesiones tendinosas, neuropatías por compresión, bursitis y artrosis. Los programas de ejercicios pueden ayudar a minimizar las lesiones y preservar la función articular.

Ulceras de decúbito

Los pacientes con mielopatías y sensación preservada tienen menos probabilidad de presentar úlceras de decúbitos. La presión de la piel contra la cama puede reducir la circulación regional. La rotación cada 2 horas ayuda a prevenirlas. El mejor tratamiento de las úlceras de decúbito es la prevención.

Dolor

El dolor es común en las lesiones traumáticas y no traumáticas de la médula espinal; éste puede ser nociceptivo o neuropático. El tratamiento del dolor neuropático generalmente es poco satisfactorio, aunque un estudio reciente aportó evidencia de clase 1 a favor del uso de pregabalina en dosis de 150 a 600 mg/día en el dolor debido a lesión de la médula espinal.

Espasticidad

Aproximadamente, el 65% a 78% de las lesiones traumáticas de la médula espinal se asociaron con síntomas de espasticidad. La relación entre la espasticidad y la función es compleja, ya que la espasticidad más leve puede permitir soportar peso. Las pruebas actuales no avalan el tratamiento de rutina de la espasticidad, por lo que las decisiones deben ser individualizadas. Las medidas fisioterapéuticas, como el estiramiento y los ejercicios para soportar peso, pueden ser beneficiosas en algunas personas. Los fármacos se utilizan con frecuencia, aunque hay evidencia limitada sobre su eficacia. El tratamiento local con quimiodenervación con inyecciones de toxina botulínica o baclofeno intratecal pueden ser opciones útiles.

Aspectos psicosociales
Las lesiones agudas de la médula espinal se asocian con aumento de la morbilidad psicológica, abuso de sustancias y riesgo de suicidio, mientras que las lesiones crónicas se relacionan con el incremento en la prevalencia de depresión, ansiedad y trastorno por estrés postraumático. El nivel de satisfacción es inferior al de la población general. Se evaluaron los resultados de la implementación de diversos tipos de psicoterapia de apoyo, con resultados contradictorios.

Rehabilitación neurológica

El nivel y la lesión neurológica completa determinan las capacidades funcionales. En general, las lesiones medulares superiores se asocian con mayor necesidad de asistencia y menor independencia funcional. Los pacientes con lesiones a nivel de C5 y C8 tienen mayor potencial para el cuidado personal y la movilidad en silla de ruedas, mientras que aquellos con lesiones en T1 o por debajo pueden realizar las actividades de la vida diaria independientemente y movilizarse en silla de ruedas. Las lesiones a nivel de L2 o por debajo pueden permitir la deambulación independiente. La información disponible avala el entrenamiento locomotor intensivo para mejorar la función de las extremidades inferiores en las lesiones incompletas de la médula espinal.

Normas futuras

La neuromodulación con estimulación eléctrica, la terapia con células madre y las aplicaciones con interfaces cerebro-computadora, que utilizan los pensamientos para controlar los dispositivos externos, representan opciones terapéuticas promisorias para las lesiones de la médula espinal.

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica