Un paciente que desarrolla debilidad y ptosis con penicilamina debe ser sospechoso de tener miastenia inducida por fármacos. Esta reacción adversa al medicamento ocurre en aproximadamente el 1 % de los pacientes.

 La debilidad secundaria a la MG puede ser difícil de diferenciar de la debilidad causada por los efectos secundarios de los anticolinesterasas utilizados para tratar la MG. La debilidad inducida por fármacos suele estar asociada a síntomas colinérgicos excesivos (p. ej., salivación, lagrimeo, micción y defecación). Si el aumento de la dosis de anticolinesterasa en un paciente con sospecha de crisis de miastenia produce debilidad progresiva, la suspensión del medicamento puede ser una solución.

 La oftalmoplejía internuclear (OIN) representa un retraso o pérdida del movimiento del ojo aductor en la mirada horizontal, con nistagmo concomitante del ojo abductor. Con OIN bilateral (oftalmoplejía internuclear), la EM (esclerosis múltiple) es el diagnóstico más probable, aunque puede manifestarse (raramente) en encefalopatía de Wernicke

 La enfermedad de Parkinson se caracteriza por temblor, bradicinesia, rigidez y alteraciones de la marcha. El temblor en la enfermedad de Parkinson suele comenzar de forma unilateral; el temblor bilateral en la presentación inicial es un factor de riesgo importante para la enfermedad de Parkinson idiopática. Los pacientes con enfermedad de Parkinson idiopática suelen experimentar una mejoría, al menos temporal, de los síntomas con una prueba de L-dopa. La falta de respuesta a este tratamiento debería cuestionar el diagnóstico original. La parálisis supranuclear progresiva y el parkinsonismo inducido por fármacos son los diagnósticos que se confunden con mayor frecuencia.

 Si un paciente presenta un ojo rojo, una forma de diferenciar la conjuntivitis aguda de la iritis aguda por la historia es preguntar si hay fotofobia. Los pacientes con conjuntivitis pueden quejarse de una sensación arenosa en el ojo, pero se sientan en la sala de espera con ambos ojos abiertos. Esto contrasta con aquellos con iritis aguda, que a menudo cubren el ojo afectado debido a la sensibilidad a la luz.

 Un neurinoma acústico es un tumor que surge de la división vestibular del octavo nervio craneal. Sin embargo, la división acústica se daña más fácilmente que la división vestibular y, por lo tanto, este tumor se presenta con pérdida auditiva unilateral y, por lo general, no con mareos ni vértigo debilitantes. La pérdida auditiva unilateral de causa desconocida siempre merece una evaluación para detectar la presencia de este tumor.

 La hidrocefalia normotensiva (HNT) es un síndrome demencial que se presenta con la tríada de apraxia de la marcha (marcha magnética donde el paciente tiene dificultad para levantar los pies del suelo), incontinencia urinaria y demencia. Esta tríada no es específica de la HNT porque los pacientes mayores con enfermedad de Alzheimer manifiestan muchas de estas características. La prueba de Miller-Fisher puede ayudar con el diagnóstico. Se le pide al paciente que camine una distancia determinada y cronometra la respuesta, luego se realiza una punción lumbar y se extraen 30 ml de líquido cefalorraquídeo. Si el ritmo de la marcha aumenta, esto refuerza el diagnóstico de HNT y puede ayudar a identificar un subconjunto de pacientes que responderán a una derivación ventriculoperitoneal.

 Los hallazgos de oftalmoplejía, nistagmo, desorientación o anomalías de la marcha (a menudo una marcha lenta y de base amplia) en un alcohólico deben indicar la posibilidad de encefalopatía de Wernicke. El pilar del tratamiento es la tiamina. A medida que estos síntomas mejoran, el paciente puede tener dificultades con la memoria reciente y la confabulación, lo que sugiere una psicosis de Korsakoff, una característica menos reversible del síndrome de Wernicke-Korsakoff. Las pupilas generalmente se conservan en esta entidad y la polineuropatía, probablemente secundaria a una deficiencia nutricional, está presente en la mayoría de los casos.

 La miastenia gravis (MG) debe sospecharse cuando las mujeres en su tercera y cuarta década o los hombres mayores de 60 años presentan fatigabilidad fácil, especialmente en relación con grupos musculares específicos (p. ej., dificultad para peinarse o dificultad para subir escaleras). La afectación ocular con ptosis, diplopía o debilidad muscular extraocular hace que el diagnóstico de MG sea más probable. Otras enfermedades pueden imitar la MG. La esclerosis lateral amiotrófica tiene fasciculaciones e hiperreflesia que están ausentes en la MG. El síndrome de Lambert-Eaton se presenta con debilidad muscular similar pero mejora con el ejercicio, una característica que no se ve en la MG. El botulismo tiene un inicio más rápido y afecta las pupilas, mientras que la MG no las afecta. La enfermedad de Graves-Basedow puede tener clásicamente proptosis y características hiperadrenérgicas distintas de la MG.

 La miositis por cuerpos de inclusión (MII) debe considerarse en pacientes que presentan debilidad muscular simétrica y una miopatía inflamatoria en la prueba EMG. La MII, que se observa clásicamente en pacientes mayores de 50 años, puede tener un inicio insidioso y puede afectar tanto a los grupos musculares proximales como distales. Puede parecerse a la polimiositis y puede distinguirse solo en una biopsia muscular que muestra vacuolas con borde y cuerpos de inclusión. Un paciente diagnosticado con polimiositis que no mejora con corticosteroides debe plantear la posibilidad de MII.

 Los pacientes que presentan un inicio insidioso de mielopatía (debilidad bilateral de las extremidades inferiores, reflejos tendinosos profundos hiperactivos, dolor de espalda e incontinencia urinaria), que han viajado al sudoeste de Japón o a la cuenca del Caribe (en particular si han tenido contacto sexual, transfusiones de sangre o uso de drogas inyectables) deben ser sospechosos de tener mielopatía asociada al virus de la leucemia de células T humanas (HTLV-1).

 El síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada se diagnostica por las manifestaciones clínicas de meningitis aséptica recurrente, uveítis, daño del nervio craneal VIII, alopecia, vitíligo y poliosis (mancha blanca en el cabello). Esta enfermedad es más común en Asia (es decir, Japón) que en los Estados Unidos.

La aparición aguda de ataxia cerebelosa en un adulto joven por lo demás sano (sin ingestión de etanol) debería plantear la posibilidad de EM. Características de nistagmo, habla escandalosa y temblor intencional conocido como tríada de Charcot, y otras para respaldar este diagnóstico. 

 El tipo más común de polirradiculopatía diabética es la amiotrofia diabética, que clásicamente afecta las raíces lumbares (L2, L3 y L4). Las características clínicas incluyen dolor intenso y unilateral en el muslo seguido de debilidad asimétrica en el muslo en un diabético. El electromiograma (EMG) puede confirmar la presencia de denervación. La extremidad opuesta puede verse afectada en algunos casos.

 El infarto del tercer nervio craneal secundario a DM y enfermedad microvascular generalmente causa un deterioro del movimiento del ojo ipsilateral y preserva la función pupilar, mientras que la compresión aneurismática del tercer nervio craneal produce dilatación pupilar.

 Es importante distinguir el mareo secundario a la hipotensión ortostática del VPPB. Ambos pueden hacer que el paciente se sienta mareado al estar de pie. Pídale al paciente que realice movimientos que no afecten la presión arterial (p. ej., girar la cabeza o girar hacia un lado mientras en decúbito supino) Si el mareo es reproducible, el diagnóstico más probable es el VPPB. La ortostasis generalmente no causa vértigo.

 Se debe considerar la mielitis transversa en un paciente que presenta paraparesia de rápida evolución a nivel sensorial en el tronco, incontinencia intestinal o vesical y dedos de los pies hacia arriba. Los hallazgos del LCR pueden ser normales al principio del curso, pero generalmente revelan proteínas moderadamente elevadas con pleocitosis. La mayoría de los casos están asociados con esclerosis múltiple (EM), aunque se deben descartar enfermedades del tejido conectivo (en particular LES) posinfecciosas y posvacunación (en particular hepatitis B) y afecciones paraneoplásicas.

 Las tres causas otológicas más probables del vértigo periférico son el vértigo posicional paroxístico benigno (BPP), la neuronitis vestibular (laberintitis) y la enfermedad de Ménière (caracterizada por episodios de tinnitus recurrente, pérdida de audición y vértigo).

 La parálisis de Bell bilateral en un paciente de un área endémica con la garrapata del ciervo Ixodes dammini (scapularis) es enfermedad de Lyme hasta que se demuestre lo contrario. Sin embargo, otros diagnósticos que deben considerarse incluyen el síndrome de Guillain-Barré y una forma de sarcoidosis conocida como síndrome de Heerfordt (fiebre uyeoparotídea).

 No olvide examinar los ojos de los adultos que presentan el peor dolor de cabeza de su vida asociado con náuseas y vómitos. El examen ocular puede revelar una pupila unilateral dilatada a la mitad, lentamente reactiva a la luz con una gran relación excavación-disco y una córnea ligeramente turbia. Se debe realizar una derivación urgente a oftalmología para el tratamiento del glaucoma agudo de ángulo cerrado.