Autor/a: George A. Syrogiannopoulos , MD, Aspasia N. Michoula, MD, and Ioanna N. Grivea, MD Pediatr Infect Dis J. 2022 Aug 5 10-1097
| Introducción |
La meningitis bacteriana aguda se caracteriza por infección e inflamación dentro del espacio subaracnoideo y provoca una morbilidad y mortalidad significativas en todo el mundo, en particular en los lactantes.1–3 Su incidencia y prevalencia varían según la región geográfica y a lo largo del tiempo.4,5 El cinturón africano de la meningitis, que afecta a la región subsahariana con 26 países y que se extiende desde Senegal hasta Etiopía presenta la mayor incidencia de meningitis, con un estimado de 80000 casos sospechosos que resultaron en más de 4000 muertes en 2009, por ejemplo.2
Revisiones sistemáticas de estudios sobre meningitis bacteriana, que incluyeron países de medianos y altos ingresos, mostraron tasas variables de letalidad que oscilan entre el 5 % y el 30 % de los casos, que se informaron principalmente por la gran variación en la presentación a los servicios médicos, el acceso a la atención médica y los recursos médicos.6,7 Además, los supervivientes de la meningitis bacteriana pueden desarrollar una serie de secuelas, como pérdida de la audición, retraso en el desarrollo y bajo rendimiento escolar, dependiendo de la edad del paciente y del organismo infeccioso.6,7
Un metanálisis de 61 estudios evaluables publicados entre 2012 y 2017 evaluó la prevalencia de la meningitis bacteriana en varias regiones geográficas y grupos de edad. Mostró que los agentes etiológicos más comunes de la meningitis bacteriana eran Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae con medias ponderadas de frecuencia en regiones geográficas y grupos de edad que oscilaban entre 3,2 % y 47,0 % y entre 9,6 % y 75,2 %, respectivamente.
Las medias ponderadas de la frecuencia de Haemophilus influenzae en regiones geográficas, estratificadas por edad, oscilaron entre el 0,2 % y el 15,5 %.2 El diagnóstico clínico de la meningitis puede ser difícil, especialmente en lactantes pequeños que no presentan los signos/síntomas clásicos de la enfermedad. 8 En la mayoría de los pacientes, el diagnóstico etiológico no está disponible debido a una combinación de factores que incluyen la administración previa de tratamiento antimicrobiano, la falta de disponibilidad de las pruebas diagnósticas existentes en algunos centros y las dificultades técnicas en el diagnóstico de ciertos patógenos.8, 9
Vacunas polisacáridas que ofrecen protección contra el neumococo , meningococo o H. influenzae tipo b han estado disponibles durante más de 4 décadas.10,11 Sin embargo, su uso generalizado se ha visto obstaculizado por una serie de desventajas: (1) baja respuesta de anticuerpos en niños menores de 2 años de edad, (2)) disminución rápida de anticuerpos protectores en niños pequeños, (3) ausencia de memoria inmunológica en la reexposición, (4) incapacidad para superar la hiporrespuesta inmunitaria a la siguiente dosis y (5) efecto mínimo o nulo sobre el transporte nasofaríngeo u orofaríngeo, lo que impide el desarrollo de la protección colectiva.12,13 Estas limitaciones han sido superadas por el desarrollo de vacunas conjugadas de polisacáridos, en las que se une covalentemente a un polisacárido de la cápsula microbiana.11
Las vacunas conjugadas que se dirigen a serogrupos o serotipos específicos de las bacterias más prevalentes han contribuido a una menor carga de meningitis bacteriana en los Estados Unidos, 14 el Reino Unido15 y otros países a nivel mundial.3, 16
Recientemente, las vacunas basadas en proteínas contra la enfermedad meningocócica del serogrupo B (MenB) se han agregado al arsenal contra la meningitis.
| H. INFLUENZAE TIPO b |
H. influenzae se puede distinguir en 6 serotipos (a-e) según su cápsula de polisacárido única o puede no estar encapsulada. Antes de la vacunación de rutina, el serotipo b era una de las principales causas de meningitis bacteriana, especialmente en niños pequeños.
En Estados Unidos, antes de que estuviera disponible la vacuna, la incidencia anual de meningitis por H. influenzae tipo b (Hib) en niños de 0 a 4 años era de 50 a 60/100 000. Esta incidencia, por razones no identificadas, fue más del doble del promedio ponderado previo a la vacunación para Europa (23 casos/100 000), así como para gran parte de América del Sur, Asia y Oceanía (20 casos/100 000).17, 18
El uso rutinario de vacunas conjugadas de Hib administradas a los 18 meses de edad se introdujo inicialmente en los Estados Unidos en 1987 y posteriormente se estableció a los 2 meses de edad en 1991, seguido por la mayoría de los países industrializados en la década de 1990. Solo unas pocas vacunas en la historia han logrado una disminución tan dramática en la incidencia de sus enfermedades objetivo durante un período tan corto como las vacunas conjugadas contra Hib.17 La impresionante disminución de la "incidencia en todas las edades" de la meningitis por Hib: más del 97% entre 1986 y 2007—ilustra el profundo efecto de las vacunas conjugadas Hib en toda la población de los Estados Unidos.19
La disminución en la incidencia de meningitis por Hib luego de la implementación de las vacunas conjugadas contra Hib en el Programa Nacional de Inmunización (NIP) de los países europeos también fue grande y rápida. 3,18
Varios calendarios de vacunas conjugadas se utilizan globalmente, como 2 dosis primarias más 1 refuerzo, 3 dosis primarias sin refuerzo y 3 dosis primarias más 1 refuerzo; la dosis primaria inicial se puede administrar a las 6 u 8 semanas de edad18 Las vacunas conjugadas contra Hib se han implementado ampliamente en países desarrollados y se usan cada vez más en países de recursos limitados.
Se han observado reducciones grandes y sostenidas en la meningitis por Hib en muchos programas de inmunización apoyados por la Alianza Global para Vacunas e Inmunización en África, donde se introdujo la vacunación contra Hib utilizando un calendario de vacunación 3+0.18,20 Los resultados de 2 metanálisis no están a favor de ningún programa de vacunación en particular.21,22
A fines de 2020, la vacuna Hib se había implementado en 192 Estados miembros de la Organización Mundial de la Salud. La cobertura mundial con 3 dosis de la vacuna Hib se estima en un 70%. No obstante, muchos niños siguen sin vacunarse o parcialmente vacunados, especialmente en países de bajos ingresos. Por lo tanto, los esfuerzos para disminuir aún más la carga de la enfermedad invasiva por Hib siguen siendo una alta prioridad.18
La inmunización infantil contra Hib proporciona protección directa e indirecta, es decir, reduce la colonización faríngea de Hib en niños vacunados para reducir la transmisión a otros miembros de la comunidad.3, 20 Sin embargo, los niños no son el único reservorio de Hib, y siguen ocurriendo casos raros en poblaciones altamente inmunizadas, especialmente en adultos y ancianos.3
Actualmente, en los países industrializados, hay pocos casos debido a otros H. influenzae, más comúnmente debido a aislados que pertenecen a los serotipos a o f, o que no son tipificables (no encapsulados).3, 19, 20
| N. MENINGITIDIS |
La enfermedad meningocócica invasiva (EMI) representa una infección grave que afecta principalmente a lactantes y niños pequeños, con un pico menor en adolescentes y adultos jóvenes. Sus principales presentaciones clínicas son meningitis (casi la mitad de los casos), sepsis o una combinación de ambas.
Los datos sobre la carga de la enfermedad a menudo se refieren al total de casos de EMI sin distinguir los casos de meningitis de aquellos sin inflamación meníngea. La epidemiología de los serogrupos de N. meningitidis es impredecible y difiere geográfica y temporalmente.23
| Vacunas conjugadas |
La enfermedad meningocócica del serogrupo C (MenC) ha sido la segunda enfermedad prevenible por vacunación que se atacó con una vacuna conjugada. Se introdujo en muchos NIP después de 1999. Su implementación en el Reino Unido en ese año fue apoyada por una intensa campaña de actualización dirigida a todos los niños menores de 19 años (posteriormente ampliada a 24 años).10
Protección del rebaño, incluida la reducción de casos de MenC en adultos y ancianos, ocurrieron inmediatamente después de la introducción de la vacunación MenC, al igual que una disminución impresionante en la incidencia de la infección MenC entre individuos vacunados y no vacunados, con un total de casos que disminuyó de aproximadamente 1000 casos en 1999 a 28 casos en 2006. Es probable que la protección colectiva se haya acelerado debido a la erradicación del estado de portador de MenC mediante la vacunación de adolescentes y adultos jóvenes que son los principales portadores nasofaríngeos de N. meningitidis.
Los primeros brotes de la enfermedad meningocócica del serogrupo W (MenW) se observaron después de las peregrinaciones del Hajj en 2000 y 2001.24 Aunque los casos y los brotes disminuyeron en los años siguientes debido a la vacunación obligatoria de los peregrinos que viajaban al Hajj, han sido cada vez más responsables de epidemias locales y han causado grandes brotes a nivel nacional en Sudáfrica, el Reino Unido, Australia y Chile, entre otros países.24
Recientemente, en los Países Bajos, los casos de MenW también aumentaron, con un 52 % de los episodios de meningitis MenW diagnosticados entre 2015 y 2019 entre niños en edad preescolar y escolar. 3 En el cinturón africano de meningitis durante las epidemias, causadas principalmente por la enfermedad meningocócica del serogrupo A (MenA), pero también por otros serogrupos, la incidencia llegó al 1% de los habitantes. Una vacuna conjugada de MenA con polisacárido capsular (PsA) unido covalentemente al toxoide tetánico (TT) (PsA-TT, MenAfriVac) fue desarrollada por el Serum Institute of India (SII), y se introdujeron campañas de vacunación masivas en el cinturón africano de la meningitis a finales 2010 para personas de 1 a 29 años en diferentes fases.
La implementación de PsA-TT condujo a reducciones dramáticas en las tasas de incidencia de sospecha de meningitis (57 %), riesgo epidémico (59 %) e infección confirmada de MenA (reducciones de >99 % en personas totalmente inmunizadas) en 9 países hasta 2015.25 Un MenACWYX pentavalente accesible. Está previsto que la vacuna conjugada esté disponible y autorizada en los próximos años con el objetivo de lograr una protección óptima contra los brotes de MenC, MenW y el serogrupo X en África.25
Los adolescentes y adultos jóvenes representan un grupo de edad de particular interés en la transmisión y prevención del meningococo. La adquisición del transporte meningocócico alcanza su punto máximo en la adolescencia media y tardía y en la edad adulta temprana, lo que establece a este grupo de edad como el segundo riesgo más alto de EMI después de los lactantes y los niños pequeños; los adolescentes son el grupo más vulnerable durante los brotes meningocócicos. Los sobrevivientes adolescentes de EMI también tienen un mayor riesgo de sufrir secuelas importantes a largo plazo.11
Las vacunas conjugadas MenACWY han demostrado ser eficaces para prevenir la EMI debida a estos 4 serogrupos a través de la protección directa de los individuos vacunados y la prevención de la adquisición del transporte que lleva a la transmisión indirecta de protección (de rebaño). Estos efectos protectores han llevado a muchos países a incluir la vacuna conjugada MenACWY para adolescentes en sus NIP.11 Además, los NIP de ciertos países con un mayor número de casos de MenW han cambiado de la vacuna conjugada monovalente MenC a la vacuna tetravalente MenACWY en niños pequeños.
Tras la implementación de la vacuna conjugada MenC, MenB ha sido el principal patógeno responsable de la EMI en Europa y Norteamérica y uno de los serogrupos más prevalentes en Latinoamérica26. La incidencia es mayor en la segunda mitad del primer año de vida.
| Vacunas basadas en proteínas |
Hay disponibles dos vacunas MenB basadas en proteínas, 4CMenB y MenB-FHbp. 4CMenB está autorizada para su uso en bebés a partir de los 2 meses de edad en la Unión Europea y para niños de 10 a 25 años en los Estados Unidos. MenB-FHbp está autorizada para su administración a personas de ≥10 años. 4CMenB se incorporó inicialmente al NIP del Reino Unido financiado con fondos públicos.
En comparación con el período anterior a la vacunación, se observó una disminución del 50 % en los casos de MenB en niños elegibles para la vacuna durante el primer año del programa, independientemente del estado de vacunación de los bebés o la cobertura prevista de la cepa MenB.27 Después de 3 años, la eficacia de la vacuna contra la infección por MenB fue del 52,7 % en los lactantes inmunizados con 2 dosis primarias y del 59,1 % en los que habían recibido 2 dosis primarias más 1 dosis (de refuerzo) en el año de edad.28
En las regiones italianas de Toscana y Véneto, 4CMenB también previno la EMI por MenB. Hubo una rápida disminución de los casos de MenB entre los niños vacunados (reducción total del 94 % en Toscana y del 90 % en Véneto). La disminución fue evidente en el primer año después de que comenzó el programa de inmunización.29
A diferencia de los polisacáridos capsulares, los antígenos de la proteína y de la vesícula de la membrana externa de las vacunas MenB varían antigénicamente entre las cepas circulantes que los expresan.25, 30 En un estudio de adolescentes australianos, el La vacuna 4CMenB no mostró ningún efecto notable en el transporte de meningococos causantes de enfermedades, incluido MenB.30
La vacuna MenB-FHbp está autorizada como un programa de 2 dosis con un intervalo de 6 meses. En el contexto de un brote de MenB, se recomienda una serie de vacunas de 3 dosis: a los 0, 1-2 y 6 meses. MenB-FHbp y 4CMenB se han utilizado para controlar brotes universitarios en los Estados Unidos.
Las 2 vacunas MenB basadas en proteínas no afectan a la portación meningocócica ni previenen la adquisición de la portación MenB y, por lo tanto, solo brindan protección directa a las personas vacunadas30–32. Durante los brotes, se recomienda una alta cobertura de inmunización para proteger a las personas vacunadas y quimioprofilaxis para los contactos cercanos. 25, 31,32
Se están realizando estudios para evaluar la duración de la protección brindada por las vacunas basadas en la proteína MenB.27,28 A partir del 1 de febrero de 2019, el gobierno de Australia Meridional anunció un programa de inmunización 4CMenB financiado para brindar protección directa a bebés, niños 1-3 años, adolescentes y jóvenes de 17 a 20 años.33
Se encuentra en desarrollo una vacuna pentavalente contra los serogrupos ABCWY que contiene componentes conjugados de polisacárido-proteína en combinación con los de antígeno-proteína MenB.34
| S. PNEUMONIAE |
S. pneumoniae ha sido un patógeno importante de la meningitis bacteriana aguda en todos los grupos de edad en los Estados Unidos, con la mayor incidencia en niños <2 años.35
Una vacuna antineumocócica conjugada (PCV), una heptavalente (PCV7; antígenos capsulares de S. pneumoniae serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F), se añadió por primera vez a la Calendario de vacunación infantil de Estados Unidos en 200036,37 y resultó en una reducción del 62% en la incidencia de meningitis neumocócica entre niños menores de 2 años durante 2006 para 2007 comparado con 1998 a 1999.38
Posteriormente, se dispuso de 2 PCV de segunda generación, la vacuna conjugada 10 valente (PCV10; es decir, PCV7 + serotipos 1, 5 y 7F) en 2009 y la vacuna conjugada 13 valente (PCV13; es decir, PCV7 + serotipos 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A) en 2010, que se introdujeron en diferentes países. Desde entonces, estas 2 vacunas han reemplazado a la vacuna PCV7 con PCV13, convirtiéndose en las PCV de segunda generación más utilizadas.39
En Inglaterra y Gales, se observó un efecto significativo sobre la meningitis por S. pneumoniae después de la implementación de PCV7/PCV13 en niños menores de 5 años. La introducción de la PCV7 y su sustitución por la PCV13 condujo a una reducción de la incidencia de meningitis neumocócica de 4,08 casos/100.000 personas-año en el período anterior a la PCV7 a 3,10/100.000 personas-año en el período anterior a la PCV13 y posteriormente a 1,22/100.000 personas-año en el período postPCV.13
Una vigilancia global reciente informó que en los sitios donde se ha implementado PCV10 o PCV13 con una captación de serie primaria superior al 70 % durante aproximadamente 7 años, hay una reducción sustancial de la enfermedad neumocócica invasiva, incluida la meningitis, en comparación con el período anterior a la PCV. De hecho, antes del programa de inmunización neumocócica, entre el 62 % y el 72 % de los casos de meningitis se debían a los serotipos PCV10/13 entre niños menores de 5 años, según la formulación de la vacuna y la región de implementación.40 Aunque las tasas de meningitis neumocócica pediátrica han seguido disminución desde PCV10/13, la duración de la estancia hospitalaria, la morbilidad y las tasas de letalidad se han mantenido entre las más altas de las principales causas de meningitis bacteriana.15
Tres serotipos, es decir, 19A, 6C y 3, se han vuelto de particular interés durante el período PCV10/13. Específicamente, el serotipo 19A, un tipo exclusivo de PCV13, aunque raro (≤3 %) en los sitios de PCV13, es responsable de casi una cuarta parte de los casos en edad preescolar y se encontró que era común entre los niños mayores en los sitios de PCV10.40
El segundo serotipo más frecuente en los sitios PCV10 fue el serotipo 6C entre niños <5 años (10,3%) y ≥5 años (aproximadamente 10%). Se postula que este serotipo es prevenible por PCV13 a través de la protección cruzada de la cápsula del serotipo 6A, que se incluye en PCV13. El serotipo 6C se ha detectado en el 1,0 % de los niños menores de 5 años y en el 2,2 % de los niños ≥5 años.
La proporción de casos del serotipo 3 en menores de 5 años fue menor (7,4 % y 4,0 % en los sitios PCV10 y PCV13, respectivamente) pero mayor en los sitios PCV10 (en el tercer puesto) que en los sitios PCV13 (en el octavo). Entre los niños ≥5 años, el serotipo 3 sigue siendo uno de los serotipos más comunes tanto en los sitios de PCV13 (13,1 %) como de PCV10 (13,9 %).40
A fines de 2020, se habían introducido PCV en 151 Estados miembros de la Organización Mundial de la Salud (se incluyeron 3 países sin un programa de inmunización a nivel nacional).41 Recientemente, se autorizó una formulación de PCV10 de SII (Pneumosil) en países de ingresos debido a su accesibilidad. PCV10-SII contiene la mayoría de los serotipos de PCV10-GSK, excepto los serotipos 4 y 18C, que han sido reemplazados por los serotipos 6A y 19A. 39
Tres programas de dosificación de PCV, es decir, 3+1, 2+1 y 3+0, han demostrado ser efectivos en la prevención de la enfermedad neumocócica, están aprobados y se usan en todo el mundo. En general, se ha demostrado que todos los esquemas reducen la portación faríngea de tipo vacunal, lo que lleva a la protección del rebaño, pero la magnitud de la reducción de cada serotipo puede diferir según el esquema.
En los países industrializados que incluyen un refuerzo (3+1 o 2+1), hubo una eliminación casi completa de la circulación de la mayoría de los serotipos vacunales.42, 43 Por el contrario, en los países de bajos ingresos, el uso de un calendario 3+0 ha resultado, a pesar de una buena cobertura de vacunación, en un continuo número alto de portadores residuales de tipos de PCV44 que ha llevado a varios países africanos a cambiar a un esquema 2+1. En estos entornos de bajos ingresos, la vigilancia continua de la meningitis neumocócica y otras ENI, así como la transmisión de neumococos, proporcionará datos importantes sobre el papel de la dosis de refuerzo en el control de la enfermedad neumocócica a través de la protección del rebaño. A partir de enero de 2020, el Reino Unido cambió su calendario de vacunación infantil a 1+1; actualmente se está evaluando la efectividad de este enfoque.39
Los países con programas establecidos de PCV han observado reemplazo de serotipos tanto en la enfermedad como en el estado de portador, lo que ha erosionado los beneficios totales del programa de vacunación. Sin embargo, en general, las PCV han prevenido una gran cantidad de casos de meningitis neumocócica y otras ENI.
Actualmente, la mayoría de los casos de meningitis neumocócica en países con programas establecidos de PCV se deben a serotipos que se incluirán en las PCV de próxima generación: 15-valente (PCV15; es decir, PCV13 serotipos + 22F y 33F), 20-valente (PCV20; es decir, Serotipos PCV13 + vacunas 8, 10A, 11A, 12F, 15B/C, 22F y 33F) y 24-valente (PCV24; es decir, serotipos PCV20 + 2, 9N, 17F y 20) vacunas.39
Se ha estimado que PCV15 cubre una vacuna adicional 36% a la cobertura PCV10 de casos de meningitis para superar la necesidad de ampliar la cobertura de serotipos y el reemplazo de serotipos, la solución óptima es una vacuna no específica de serotipo, es decir, una vacuna antineumocócica basada en proteínas o de células enteras.
Los países con programas establecidos de PCV han observado reemplazo de serotipos tanto en la enfermedad como en el estado de portador, lo que ha ocasionado los beneficios totales del programa de vacunación. En general, sin embargo, un gran número de casos de meningitis neumocócica y otras ENI han sido prevenidos por PCVs.
Actualmente, la mayoría de los casos de meningitis neumocócica en países con programas establecidos de PCV se deben a serotipos que se incluirán en las PCV de próxima generación: 15-valente (PCV15; es decir, PCV13 serotipos + 22F y 33F), 20-valente (PCV20; es decir, Serotipos PCV13 + vacunas 8, 10A, 11A, 12F, 15B/C, 22F y 33F) y 24-valente (PCV24; es decir, serotipos PCV20 + 2, 9N, 17F y 20).39
Se ha estimado que PCV15 cubre un 36% adicional a la cobertura de PCV10 de casos de meningitis <5 años de edad en comparación con un 7% adicional de casos en sitios PCV13. Se espera que PCV20 y PCV24 cubran un 49 %–59 % adicional en los sitios PCV10 y un 43 %–47 % adicional en los sitios PCV13. Se espera que PCV15 y PCV20 obtengan la licencia para uso pediátrico dentro de los próximos 12 meses.40
Sin embargo, las PCV actuales de tercera generación no incluyen ciertos serotipos importantes, en particular, 24F, 23B y 23A, que en conjunto son responsables del 10 % al 12 % de los casos de meningitis neumocócica en entornos de PCV10 y PCV13 en diferentes grupos de edad.40 El nuevo PCV 21-valente (serotipos 3, 6A/C, 7F, 8, 9N, 10A, 11Α, 12F, 15Α, 15B/C, 16F, 17F, 19A, 20, 22F, 23A, 23B, 24F, 31, 33F y 35B) entrará en estudios de fase 3 en adultos en 2022.45 Además, actualmente se están desarrollando vacunas de 25 y 30 valencias.
Para superar la necesidad de ampliar la cobertura y el reemplazo de serotipos, la solución óptima es una vacuna no específica de serotipos, es decir, una vacuna antineumocócica basada en proteínas o de células enteras.
| Conclusiones |
Durante las últimas 3 décadas, las vacunas conjugadas implementadas en los NIP pediátricos redujeron en gran medida la carga de meningitis a nivel mundial. Debido a la protección del rebaño, las vacunas conjugadas también han resultado en la disminución de la incidencia de meningitis en poblaciones no vacunadas, incluidos niños mayores y adultos. La magnitud del efecto de cada vacuna en el desarrollo de la inmunidad colectiva puede diferir según el cronograma.
La eficacia y la duración de la protección proporcionada por las vacunas basadas en la proteína MenB están en curso.
En conjunto, estos hallazgos sugieren que es importante mantener una vigilancia cuidadosa y estrategias de prevención bien pensadas de los patógenos responsables de la meningitis bacteriana aguda que estén respaldadas por estudios epidemiológicos globales sólidos.
Los datos específicos de las características de cada patógeno, las tasas de incidencia geográfica y el desarrollo social deben utilizarse para formular e implementar políticas de vacunación efectivas.
| Comentario |
La meningitis bacteriana provoca una morbilidad y mortalidad significativas en todo el mundo, especialmente en lactantes. Además, aquellos que sobreviven pueden desarrollar secuelas relacionadas a la pérdida de la audición, retraso en el desarrollo y bajo rendimiento escolar.
Un gran estudio multicéntrico mostró que los agentes etiológicos más comunes eran Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae. El diagnóstico clínico puede ser difícil, especialmente en lactantes que no presentan signos o síntomas clásicos de la enfermedad.
En la mayoría de los pacientes, no es posible llegar al diagnóstico etiológico debido a una combinación de factores que incluyen la administración previa de tratamiento antibiótico, falta de disponibilidad de pruebas diagnósticas y dificultades técnicas en el diagnóstico de ciertos patógenos.
Durante décadas estuvieron disponibles vacunas polisacáridas que ofrecen protección contra el neumococo, meningococo o H. influenzae tipo b. Sin embargo, su uso generalizado se vio limitado por ciertas desventajas que han sido superadas por el desarrollo de vacunas conjugadas de polisacáridos.
Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo
