Diagnóstico diferencial de las demencias en la práctica clínica

En esta revisión se examinará qué elementos son necesarios para el diagnóstico temprano de las demencias, y se revisará su manejo farmacológico y no farmacológico.Autor: Dres. Guido Castagnola, Facundo Manes Acta Psiquiát Psicol Am Lat. 2008, 54(4):236-249

La demencia es un síndrome que se caracteriza por declinación de la función intelectual, lo bastante severa para interferir en la vida diaria; más de un área cognitiva se ve afectada, hay impacto funcional en las actividades de la vida diaria y, con frecuencia, existen trastornos conductuales. En la actualidad, para poder realizar el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias es necesario combinar los datos de la clínica con la evaluación neuropsicológica, los exámenes de laboratorio y las neuroimágenes.Aunque parte de la evaluación del paciente con trastornos cognitivos consiste en efectuar exámenes neuropsicológicos y neuropsiquiátricos y en obtener pruebas de imágenes, como la resonancia magnética cerebral, resulta fundamental, para la formulación del diagnóstico, concentrarse en los criterios clínicos utilizados. El objetivo es determinar si se trata de una demencia en sus estadios iniciales o, simplemente, de alteraciones cognitivas en el contexto de otra patología (por ejemplo, hipotiroidismo o depresión) [30].

Una vez comprobado que el paciente evidencia signos de demencia, se procede a evaluar de qué tipo de demencia se trata, siempre atentos a los casos poco comunes y a la posibilidad de tratamiento.

Causas más comunes de demencia:

En la tercera edad (pacientes mayores de 65 años)
• Enfermedad de Alzheimer.
• Demencia vascular.
• Demencia por cuerpos de Lewy.

En pacientes más jóvenes (hasta 65 años de edad)• Enfermedad de Alzheimer (aparecen causas genéticas).
• Demencia vascular.
• Demencia frontotemporal (enfermedad de Pick).
• Enfermedad de Huntington.
• Demencia precoz causada por otras enfermedades.

Para formular un buen diagnóstico es indispensable llevar a cabo una evaluación personal del paciente. Así, no sólo se obtendrá información acerca de su historia clínica y sus preocupaciones sino que podrá observarse cómo se expresa, cómo actúa, el lenguaje que utiliza, su grado de fluidez verbal, si tiene dificultades para encontrar los términos deseados, si comete errores en la construcción de oraciones y si el vocabulario que emplea es el apropiado para el nivel de educación que posee. Es importante también observar el comportamiento del paciente, y su manera de interactuar con el profesional. Durante la entrevista, se pide al paciente que efectúe una breve narración de su vida, para evaluar no sólo los puntos ya mencionados sino también los diferentes aspectos de la memoria. Como la falta de memoria puede significar varias cosas, es indispensable obtener información acerca de la vida y los hábitos de la persona, para poder evaluar acertadamente el problema. A partir de una simple entrevista es posible determinar (tabla 1) si lo que el paciente sufre es una alteración en la memoria inmediata, en la memoria episódica o en la semántica y, de esta manera, comenzar con la formulación del diagnóstico. En suma, la entrevista es fundamental para la evaluación del paciente con trastornos cognitivos.Tabla 1. Alteraciones de la memoria en relación con el diagnóstico

Mecanismo alterado	Sintomas	Estructuras afectadas	Diagnóstico
Memoria inmediata	Dificultad para concentrarse, seguir una conversación, procesar información mientras se realizan otras actividades, mantener más de una cosa en la mente al mismo tiempo.	Lóbulo frontal y circuitos frontoestriados	– Depresión – Patologías que involucren los ganglios basales – Patologías que involucren enfermedad subcortical
Memoria episódica	Falta de memoria para información o eventos recientes.	Hipocampo	– Enfermedad de Alzheimer – Deterioro Cognitivo Leve – Causas de síndromes amnésicos
Memoria semántica	Falta de memoria para palabras, personas, lugares y cosas.	Lóbulos temporales (parte anterior y lateral)	– Variante Temporal de la Demencia frontotemporal – Encefalitis por herpes simple.

El segundo paso de la evaluación consiste en entrevistar a algún allegado, en privado. El objetivo es corroborar la historia del paciente, y averiguar si se han observado ciertas alteraciones en su comportamiento. Una persona con demencia frontotemporal puede no presentar problemas de memoria pero sí cambios graduales en la personalidad, de los que puede no ser consciente; algunos ejemplos de ellos serían la insistencia en hacer las mismas cosas de manera repetitiva (comportamiento estereotipado), ciertas alteraciones en la elección de alimentos (por ejemplo, una preferencia compulsiva por alimentos de sabor dulce), la rigidez de pensamiento, la apatía (pérdida del incentivo o interés) y la desinhibición social.

Una vez realizadas ambas entrevistas, se procede a la evaluación física y cognitiva. El Mini-Mental State Examination (MMSE), quese utiliza en estos casos, es muy útil para diagnosticar perturbaciones cognitivas en fases avanzadas, pero no para los estadios incipientes de la enfermedad. Por esa razón, en Cambridge se ha diseñado un método más simple, sensible a las etapas iniciales de las enfermedades demenciales: el Addenbrooke´s Cognitive Examination (ACE), que ha sido validado por nuestro grupo para su uso en la República Argentina [28].

Características	Rivastigmina	Donepecilo	Galantamina
Enzimas inhibidas	AchE y BuChE	AchE	AchE
Inhibición sostenida de la AChE en el largo plazo	Si	No	No
Vida media plasmática (horas)	1-2	-70	-6
Reversibilidad	Lentamente reversible	Reversible	Reversible
Dosis diaria recomendada (mg/día)	6,9-12	5-10	16-24

Addenbrooke''s Cognitive Examination (ACE):
• Incluye examen MMSE.
• Se realiza en 10 - 15 minutos.
• Es altamente sensible a estadios incipientes de la enfermedad de Alzheimer, y sensible a la demencia frontotemporal y a la demencia por cuerpos de Lewy.
• Está validado para su utilización en la Argentina.

Las observaciones acumuladas en los sucesivos pasos evaluativos permitirán la formulación de diagnósticos concretos. A continuación debemos considerar las características de cada una de las posibles formas de demencia.

Enfermedad de Alzheimer (demencia tipo Alzheimer, o DTA):

Constituye la demencia degenerativa primaria más frecuente entre los ancianos, y es el diagnóstico que se formula en 50 a 60% de los casos de pacientes con demencias. La DTA tiene rasgos epidemiológicos, conductuales, neuropsicológicos, neuroanatómicos y neuropatológicos característicos, que ayudan al diagnóstico diferencial entre ella y las otras demencias. Con todo, la frecuente existencia de una presentación “característica” no impide que el trastorno pueda ser muy heterogéneo; se hallan espectaculares variaciones entre casos en el comienzo y durante el curso de la enfermedad, en los síntomas primarios y en los hallazgos de neuroimágenes [19]. Aunque el diagnóstico definitivo requiere confirmación patológica, se han identificado varias características clínicas: un comienzo insidioso con tempranos y prominentes déficits en la memoria episódica, con déficits más tardíos en la memoria semántica; un curso progresivo gradual; imágenes de resonancia magnética nuclear que muestran atrofia temporal medial; imágenes de tomografía PET o SPECT que evidencian hipoperfusión a predominio temporoparietal [29]. Estos rasgos característicos de la DTA permiten una excelente sensibilidad diagnóstica in vivo.

La edad es el factor de riesgo más importante, ya que la frecuencia de DTA crece casi exponencialmente entre los 65 y los 85 años. Se han identificado también otros factores de riesgo; los individuos que tienen parientes de primer grado con enfermedad de Alzheimer presentan cuatro veces más probabilidades de desarrollar la enfermedad que aquellos sin historia familiar de DTA. A pesar de la sólida asociación documentada entre el alelo E4 y la DTA, el alto riesgo de obtener falsos positivos y falsos negativos, y las serias consecuencias que derivarían de ello, impiden por ahora hacer uso de esas evaluaciones genéticas para el diagnóstico clínico de la enfermedad de Alzheimer.

Las dos características principales identificadas por Alzheimer para el diagnóstico neuropatológico de la enfermedad son las placas y los ovillos neurofibrilares. Las placas consisten en un corazón central de proteína amiloide, rodeado por fragmentos celulares degenerativos. Los ovillos neurofibrilares están hechos de filamentos helicoidales apareados, cuyo principal componente bioquímico es proteína tau excesivamente fosforilada. Tanto los ovillos neurofibrilares como las placas se encuentran presentes también en otros trastornos, distintos de la DTA; por ejemplo, en la demencia pugilística. En la DTA, las mayores concentraciones se encuentran en la corteza entorrinal y el hipocampo. Los cambios patológicos comienzan en las estructuras temporales mediales y límbicas, y a continuación se extienden de modo relativamente sistemático. Los estadios incipientes de la enfermedad pueden ser asintomáticos, y en general involucran la corteza entorrinal y el hipocampo. En los estadios moderados, la patología se extiende sobre estructuras corticales y subcorticales adyacentes al sistema límbico, y luego sobre la corteza de asociación temporal anterior e inferior, la corteza temporal superior, la parietal y la prefrontal; en tanto, la corteza primaria sensitivo-motora permanece relativamente preservada.

Cuadro clínico
Los déficits en la memoria reciente son por lo general el primer síntoma de DTA. Aparecen clínicamente como pérdida de objetos, repetición de preguntas y olvido de nombres propios. También surge dificultad para “encontrar las palabras”, y se producen cambios en la memoria visual, la espacial y la verbal. El deterioro de la memoria visuoespa-cial se manifiesta muchas veces por el hecho de que el sujeto se extravía en lugares que le son familiares. En la etapa temprana de la enfermedad, el déficit se observa ante todo en la información reciente. En las evaluaciones, los pacientes muestran dificultades para recordar listas de palabras, cuentos y diseños. Este déficit mnésico puede ser caracterizado como un “olvido rápido”, y es muy evidente cuando se solicita a los sujetos  un recuerdo o un reconocimiento, después de un período largo de tiempo. La amnesia anterógrada refleja deterioro en la codificación y la consolidación del material. Los recuerdos remotos, de información autobiográfica o histórica, tienden a estar relativamente bien conservados, como la memoria inmediata (por ejemplo, retención de dígitos). Si estos déficits mnésicos no interfieren de manera significativa con el funcionamiento cotidiano, el paciente no recibirá un diagnóstico de demencia, y la condición que atraviesa será denominada “deterioro cognitivo leve”. Sin embargo, al progresar la enfermedad surgen características clave de la DTA. Como es de esperar, con la extensión de la enfermedad sobre la corteza de asociación los pacientes muestran un deterioro cognitivo más amplio y severo. La capacidad para realizar varias tareas a la vez es particularmente vulnerable. Los pacientes y sus familiares pueden identificar esto como una disminución en la concentración, una dificultad con la aritmética mental o una tendencia a confundirse. Los pacientes se vuelven cada vez menos aptos para las tareas más complejas o exigentes de la vida cotidiana, como por ejemplo manejar sus finanzas, o  completar un formulario de declaración de impuestos. Las capacidades visuoespaciales se deterioran. Los pacientes pierden las aptitudes mecánicas, y en la evaluación pueden mostrar deterioro de la capacidad de copiar diseños. El razonamiento se vuelve más concreto, y hay deterioro en la resolución de problemas nuevos y en el pensamiento abstracto. Los pacientes comienzan a tener dificultades para multiplicar y dividir. Los problemas con el funcionamiento ejecutivo se evidencian porque el paciente pierde la capacidad de inhibición, y la capacidad para coordinar simultáneamente la información y procesarla. También surgen deterioros en la memoria remota, de acuerdo con un gradiente temporal característico: los recuerdos más antiguos tienden a ser los más estables. En las etapas más severas de la enfermedad, los pacientes desarrollan apraxia, agnosia y afasia.

Los cambios conductuales son frecuentes en la DTA. Los trastornos de conducta podrían ser consecuencia de la pérdida neuronal en los sistemas adrenérgico, serotoninérgico y dopaminérgico. La depresión es tal vez el síntoma psiquiátrico más frecuentemente asociado con la presencia de DTA; se observa habitualmente en las etapas tempranas de la enfermedad. Cuando la demencia avanza, los delirios se hacen frecuentes. La ideación paranoica y las sospechas son tal vez el tipo de delirio más común; por lo general consisten en acusar a otras personas de haberles robado. También son frecuentes los errores en la identificación de personas (por ejemplo, sostener que el cónyuge no es en realidad el marido, o la esposa, sino un impostor), y en la identificación de lugares. Si bien los pacientes con DTA severa pueden tener alucinaciones visuales y auditivas, en casos de alucinaciones visuales prominentes y que tienen lugar en las primeras etapas de la enfermedad hay que considerar especialmente el diagnóstico diferencial con demencia por cuerpos de Lewy. Finalmente, la DTA puede estar relacionada con un conjunto de trastornos conductuales, tales como ideas de persecución, irritabilidad y agitación, conductas repetitivas, alteración de los patrones de sueño, rebeldía y agresiones verbales.

Criterios para el diagnóstico clínico
Desde el principio ha constituido un desafío para los médicos diagnosticar con acierto la DTA en pacientes vivos. Sin embargo, la necesidad de diagnósticos tempranos y certeros crece con el advenimiento de nuevas medicaciones, que mejoran la calidad de vida y retrasan la progresión de la enfermedad. Los criterios más ampliamente utilizados son los llamados NINCDS y ADRDA, formulados respectivamente por el National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke, y por la Alzheimer´s Disease and Related Disorders Association, ambos de Estados Unidos. Con todo, el diagnóstico clínico de DTA continúa siendo en gran medida un diagnóstico por exclusión. Para cumplir los criterios de la enfermedad el paciente debe tener déficits en dos o más áreas cognitivas (empeoramiento progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas), con un comienzo entre los 40 y los 90 años e inexistencia de otros trastornos que pudieran causar los deterioros cognitivos progresivos. El comienzo y el curso son insidiosos y graduales. Estudios que han seguido a los pacientes hasta la autopsia han comprobado la sensibilidad de los criterios NINCDS-ADRDA para el diagnóstico de la DTA. Combinando las cifras de pacientes con enfermedad posible y probable, estos criterios combinados alcanzan una sensibilidad superior al 90%. Pero como son muchos los pacientes dementes con otras etiologías que cumplen los mismos criterios NINCDSADRDA, la especificidad es mucho menor que la sensibilidad. Los índices de especificidad son aproximadamente de 60%, lo cual da como resultado que los índices de precisión diagnóstica global se sitúen entre el 75 y el 85%.

En suma, la enfermedad de Alzheimer no es un síndrome homogéneo. Si bien el tipo de las variaciones neuropatológicas es en ella relativamente constante, la presentación clínica puede ser muy variable, y hasta imitar síndromes neurológicos focales.

Rol de las neuroimágenes en el diagnóstico
Las neuroimágenes estructurales fueron utilizadas en un principio para descartar otras causas de demencia, como la enfermedad cerebrovascular y la presencia de tumores o hematomas; en la actualidad, en cambio, contribuyen al diagnóstico de la DTA. En las imágenes de resonancia magnética, los pacientes con DTA presentan atrofias en las estructuras temporales mediales, el lóbulo parietal y la región insular, mucho más significativas que las observables en ancianos normales. Los índices más efectivos de atrofia están en las estructuras temporales mediales, entre las que se incluyen la corteza entorrinal, la corteza parahipocampal, la formación hipocampal y la amígdala. Además, en los pacientes con DTA la distribución de la atrofia concuerda con el lugar de la neuropatología primaria, y con los pronunciados déficits de la memoria anterógrada que constituyen las características neuropsicólogicas básicas de la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, la utilidad diagnóstica de la resonancia magnética aún no ha sido bien determinada, debido a que existen superposiciones entre pacientes y controles en lo que respecta a los índices temporales mediales. La distinción entre pacientes con DTA y ancianos normales puede ser realizada, de manera más efectiva que por el análisis de los hallazgos de neuroimágenes, mediante el empleo de datos clínicos y de desempeño de los pacientes en pruebas neuropsicológicas de memoria. Un desafío a veces complicado es discriminar entre DTA y demencia vascular subcortical isquémica, ya que en muchos casos ambas patologías se superponen. La atrofia temporal medial es más frecuente en la DTA que en la demencia por cuerpos de Lewy pero, debido a que muchos pacientes con esta afección también tienen patología de Alzheimer, es posible que la resonancia magnética no discrimine de manera confiable entre ambos trastornos. Recientemente se ha empleado espectrometría de resonancia magnética para investigar los cambios cerebrales estructurales que se producen en la DTA. Se encuentra reducción del aminoácido N-acetil-aspartato (NAA), el cual, debido a que se ubica específicamente en las neuronas y está ausente de la glía, constituye un indicador de pérdida neuronal. Los estudios de tomografía PET han sido coincidentes en encontrar que la corteza de asociación se encuentra severamente afectada en la DTA, principalmente en las regiones posteriores; en cambio, la corteza primaria sensoriomotora, los ganglios basales, el tálamo y el cerebelo están relativamente conservados. El lóbulo parietal es el que presenta reducción meta-bólica más acentuada. Los pacientes con DTA leve a moderada presentan reducciones del índice metabólico que oscilan entre el 23 y el 39% para la corteza de asociación parietal, entre el 15 y el 30% para la corteza de asociación temporal y entre 15 y 21% para la de asociación frontal. El índice metabólico muestra mayores reducciones a medida que progresa la demencia. La tomografía SPECT es menos precisa, pero resulta clínicamente útil en distintas situaciones; por ejemplo, para diferenciar entre demencia de Alzheimer y demencia frontotemporal. En esta última se observa hipoflujo temporofrontal.

Tratamiento farmacológico
Actualmente, el tratamiento estándar de la enfermedad de Alzheimer consiste en administrar un inhibidor de colinesterasa, con la adición de memantina en los estados moderados de la enfermedad. Es comúnmente recomendada la terapia antioxidante, por lo general con altas dosis de vitamina E. Aunque ningún tratamiento farmacológico ha probado ser capaz de detener el progreso de la DTA, la terapia con inhibidores de acetilcolinesterasa (tabla 2) ofrece mejoras sintomáticas, o retraso en la progresión de los déficits de tipo cognitivo, funcionales y de comportamiento.

Algunos parámetros metabólicos pueden afectar la seguridad y la tolerancia, y volverse importantes cuando se contempla un eventual cambio de medicación, sobre todo al constatar que un determinado inhibidor ya no muestra resultados beneficiosos, por lo cual se decide cambiar a otro inhibidor. La rivastigmina (6-12 mg diarios) es un inhibidor dual, que bloquea tanto la acetilcolinesterasa como la butirilcolinesterasa; ya es posible administrarla en forma de parches de liberación prolongada, con el objeto de disminuir los efectos adversos. El donepecilo (5-10 mg diarios) es un inhibidor puro de la acetilcolinesterasa, mientras que la galantamina (12- 24 mg por día) ejerce actividad moduladora y alostérica sobre los receptores nicotínicos, además de inhibir la acetilcolinesterasa. También la galantamina está disponible en presentaciones de liberación prolongada. Los efectos adversos más frecuentes son la intolerancia gastrointestinal (que puede limitarse si se administra el fármaco durante las comidas, o con el uso de antieméticos), los síntomas extrapiramidales, los episodios cardiovasculares, la bradicardia y las alteraciones del ECG, la incontinencia urinaria, los calambres y la debilidad [3]. Diversos estudios muestran que la memantina proporciona beneficios sintomáticos en el tratamiento de la enfermedad moderada y severa, tanto en carácter de monoterapia como si se la suministra junto con un inhibidor de la colinesterasa [23]. En el futuro habrá seguramente nuevos enfoques terapéuticos, dirigidos a interferir con las vías enzimáticas que causan la roducción de proteína amiloidea-b, o a incrementar su eliminación.

Tabla 2. Características farmacológicas de los inhibidores de la acetilcolinesterasa (AChE)

Dosis diaria
.	Inicial	Terapéutica	Incrementos opcionales (*)
Donepecilo	5 mg	10 mg	_
Galantamina	8 mg	16 mg	24 mg
Rivastigmina	3 mg	6 mg	9 mg →12 mg

Los inhibidores de la acetilcolinesterasa (AChE) solían utilizarse sólo para los aspectos cognitivos, pero hoy en día también se los usa para los conductuales, que son un fenómeno central en las enfermedades demenciales. Es posible emplearlos como tratamiento adyuvante de la administración de neurolépticos, antidepresivos y ansiolíticos.

De ser necesario, se debe continuar utilizando psicofármacos, además de inhibidores, para el tratamiento de los trastornos neuropsiquiátricos asociados con la enfermedad; el agregado de los inhibidores permite reducir las dosis de psicofármacos. El uso de inhibidores contra los síntomas conductuales y cognitivos no se limita a los casos de Alzheimer, ya que actualmente son utilizados también en la demencia vascular, la demencia mixta y la enfermedad de Parkinson. La tabla (3) que aquí se incluye ejemplifica la graduación terapéutica de las posologías de los tres tipos de inhibidores considerados.

Cabe destacar que, más allá del tratamiento farmacológico, no deben ser descuidadas las intervenciones no farmacológicas, consistentes en estimulación cognitiva y terapia ocupacional. También es preciso abordar el aspecto humano de la relación con el paciente. Para concluir, proponemos como máximas 1) procurar el consenso; 2) no racionalizar en exceso; 3) en lugar de dar órdenes, formular pedidos claros y sencillos; 4) no forzar al paciente, sino convencerlo; 5) no avergonzarlo; 6) no pedirle que recuerde, sino que imagine; 7) darle seguridad, motivarlo e incentivarlo.

Demencia frontotemporal
Es una entidad heterogénea, que afecta –aunque no en igual proporción en todos los casos– las regiones prefrontales y la región anterior de los lóbulos temporales. Existe una variante conductual de la enfermedad, y otra en forma de afasia progresiva. Algunos autores, basados en la genética y en la patología molecular, proponen agrupar todas las demencias frontotemporales, junto con otras entidades, en un llamado complejo Pick [35]. Dos de esas entidades, la degeneración corticobasal y la parálisis supranuclear progresiva, serían el brazo motor del complejo Pick. Lo cierto es que la demencia frontotemporal es una enfermedad que implica grandes dificultades para los cuidadores, provoca alta dependencia y genera altos costos.Variante conductual. Se caracteriza por comienzo insidioso y progresión gradual, con declinación precoz de la conducta social interpersonal y del manejo de la conducta personal. Los trastornos conductuales se caracterizan por declinación en las prácticas de higiene y cuidado personal, rigidez mental, impersistencia, hiperoralidad, cambios en la dieta y conductas estereotipadas y perseverativas [5]. Existe lenguaje estereotipado, con ecolalia, perseveraciones y, a veces, mutismo. Se puede observar un déficit en las pruebas neuropsicológicas frontales, sin amnesia, afasia o alteración perceptual severa. El EEG es normal, y las neuroimágenes muestran atrofia e hipometabolismo frontal o temporal anterior, o ambos a la vez. Los síntomas neuropsiquiátricos consisten en desinhibición, pérdida de la conciencia social, apatía, conductas perseverativas, temprana pérdida de la conciencia de enfermedad, compulsiones, conducta antisocial y euforia. Se ha cuestionado la sensibilidad de las neuroimágenes estándar y de las mediciones neuropsicológicas para evaluar estadios incipientes de la demencia frontotemporal [36]. En la actualidad, el tratamiento es sintomático.

Variante con afectación del lenguaje. Se han descrito dos subtipos diferentes. La afasia primaria progresiva fluente, llamada “demencia semántica” por Hodges [12], se caracteriza por una producción fluida, con relativa conservación de las propiedades sintácticas del lenguaje. La repetición también está bastante conservada. Los pacientes tienen serias dificultades para “encontrar la palabra”; su discurso incluye muchas parafasias semánticas, y parece haber déficits en la comprensión. Los pacientes en general pueden leer correctamente las palabras (las capacidades fonológicas están intactas) pero tienen dificultad para comprender lo que están leyendo, debido a los déficits semánticos [13].

Opuestamente, en los pacientes con afasia primaria progresiva no fluente la producción lingüística se caracteriza por su ausencia de fluidez, con capacidad de repetición empobrecida y presencia de parafasias fonéticas. La comprensión está relativamente conservada, excepto cuando la estructura sintáctica del lenguaje es atípica o compleja. Mesulam fue el primero en llamar la atención sobre el síndrome conocido como “afasia primaria progresiva”, al describir seis pacientes con afasia progresiva de curso lento, que conservaban las demás capacidades cognitivas [21]. Si bien también existen déficits en la comprensión, el síntoma más frecuente es la dificultad para “encontrar la palabra”, es decir, el déficit de denominación. La edad promedio de comienzo de la enfermedad es de alrededor de 55 a 60 años. En las neuroimágenes se observa atrofia predominantemente alrededor de la cisura de Silvio y en el lóbulo temporal izquierdo [20]. Sin embargo, en un gran porcentaje de pacientes los cambios son bilaterales. Los estudios de imágenes funcionales también muestran anormalidades en el hemisferio izquierdo, ubicadas predominantemente en los lóbulos temporales y frontales.

Actualmente se reserva el término “enfermedad de Pick” para aquellos casos de atrofia frontotemporal en los que los cuerpos de inclusión son demostrables en el hipocampo y la corteza cerebral. Esos casos comprenden una minoría de las demencias frontotemporales, entre el 10 y el 20%; la mayoría de los casos carecen de una patología distintiva.

También en la esclerosis lateral amiotrófica, o ELA, se observa un patrón de atrofia frontotemporal que produce déficits ejecutivos. Investigaciones recientes sobre algunas familias con demencia frontotemporal han demostrado mutaciones en el gen tau del cromosoma 17. Este tipo de mutación causa un síndrome de demencia frontotemporal asociado con parkinsonismo y trastornos ejecutivos [32].

Enfermedad de Parkinson y demenciaLa enfermedad de Parkinson es un trastorno común, que afecta aproximadamente a uno de cada 100 individuos mayores de 70 años. Su descripción originaria –muy precisa– fue hecha por James Parkinson, un médico del siglo XIX. Es importante distinguir la enfermedad de Parkinson del parkinsonismo. Aquella, clásicamente, es una afección que produce temblor, lentitud y rigidez; es causada por la muerte de ciertas neuronas que contienen un neurotransmisor denominado opamina. En cambio, el parkinsonismo es la presencia de condiciones diferentes de la enfermedad de Parkinson pero que producen síntomas similares. Muchas son las causas de parkinsonismo; lo más común es que sea secundario al suministro de un tipo específico de medicación, los neurolépticos.

Aunque James Parkinson describió en detalle todos los síntomas motores (temblor, lentitud y rigidez), no reconoció apropiadamente los trastornos cognitivos asociados; por muchos años se pensó que en la enfermedad que hoy lleva su nombre eran raros los problemas de memoria. En cambio, actualmente se acepta que la mayoría de los pacientes con Parkinson presentan leves problemas de memoria en una evaluación cognitiva detallada [4]. Usualmente, esos problemas leves no preocupan a los pacientes, pero algunos de ellos, desafortunadamente, llegarán a desarrollar demencia. En algunos pacientes, los problemas cognitivos preceden al desarrollo de los problemas motores (temblor, lentitud y rigidez), típicos de la enfermedad de Parkinson [34].

En las últimas décadas ha habido una explosión de interés por estos pacientes que combinan parkinsonismo y trastornos de memoria [37]. Muchos de ellos tienen cuerpos de Lewy en ciertas regiones del cerebro; en algunos, el cerebro presenta similitudes con el de quienes padecen enfermedad de Alzheimer. Para describir tales pacientes se han utilizado muchos términos, pero un consenso ha decidido llamarlos pacientes con “demencia por cuerpos de Lewy”. Ciertos sujetos que durante años sólo han venido presentando los tres tipos de trastornos motores ya enunciados comienzan a desarrollar luego problemas de memoria, marcada lentitud de pensamiento y apatía. A estos debería considerárselos pacientes con enfermedad de Parkinson. En cambio, los sujetos con demencia rápidamente progresiva, con fluctuación cognitiva, alucinaciones y leve parkinsonismo, probablemente presenten demencia por cuerpos de Lewy. Sin embargo, son muchos los pacientes que se sitúan entre esos dos extremos.

Demencia por cuerpos de Lewy
La característica neuropatológica principal de la enfermedad de Parkinson es la presencia de cuerpos de Lewy en la sustancia nigra. En la enfermedad por cuerpos de Lewy, en cambio, estos se encuentran distribuidos en forma difusa en la corteza cerebral. Los pacientes con esta forma de demencia suelen ser mayores, y muestran fluctuaciones cognitivas, trastornos de atención, trastornos visuoespaciales, alucinaciones (generalmente visuales), caídas, depresión y parkinsonismo, con gran sensibilidad a los neurolépticos [1] y a las benzodiazepinas. El parkinsonismo puede ser tan leve que no requiera tratamiento con levodopa. También se observan alteraciones de la marcha y del equilibrio. Los trastornos de memoria no necesariamente están presentes en las etapas iniciales de la enfermedad. La respuesta inicial a los inhibidores de la acetilcolinesterasa puede ser evidente.

Tratamiento de los síntomas cognitivos y conductuales
Tanto en la demencia por cuerpos de Lewy como en la demencia asociada con enfermedad de Parkinson hay pérdida de acetilcolina. Por ello, ambas enfermedades deberían responder bien al tratamiento de los síntomas cognitivos con inhibidores de la colinesterasa [10, 7, 8]. En un reciente estudio se ha comprobado significativa disminución de las alucinaciones en pacientes con Parkinson y demencia que eran tratados con inhibidores de la colinesterasa [22]. Las personas con estas dos formas de demencia presentan muchos otros síntomas neuropsiquiátricos: delirios, alucinaciones, depresión,  ansiedad, apatía, irritabilidad, psicosis y agitación, entre otros. Es muy importante tratar tales síntomas con medicación específica, y evaluar además a los familiares a cargo del cuidado de los enfermos, quienes podrían padecer lo que se denomina “estrés del cuidador”, debido a la convivencia con personas que padecen trastornos neuropsiquiátricos. Por último, resulta necesario destacar que, más allá del tratamiento farmacológico, no hay que descuidar las intervenciones no farmacológicas, ni tampoco el aspecto humano de la relación con el paciente.

Demencia vascularLa enfermedad cerebrovascular es muy común en los ancianos. La demencia vascular constituye la segunda causa de demencia, sólo superada en frecuencia por la enfermedad  de Alzheimer [14]. También son numerosas las personas que presentan deterioro cognitivo secundario a enfermedad cerebrovascular que no llega a cumplir los criterios de demencia vascular pero, de todos modos, constituye una causa frecuente de consulta [26]. En esta forma de demencia existe una amplia variedad de combinaciones de déficits cognitivos, cuya presencia depende de la localización anatómica de la lesión; es por esa razón que el perfil cognitivo de la demencia vascular en sí misma es heterogéneo, y puede adoptar formas diferentes.

Las hoy llamadas “demencias vasculares” fueron conocidas hasta hace algún tiempo como “demencias multi-infarto”; en un nivel más profundo, Hachinski sugiere el término “deterioro cognitivo vascular”. Una guía importante para el diagnóstico de esta demencia vascular es la existencia de estrecha vinculación temporal entre un ACV confirmado y el comienzo del deterioro cognitivo. Cuanto más breve sea el lapso transcurrido entre ambos hechos, mayor será la posibilidad de que la causa de la demencia sea vascular. Es frecuente encontrar pacientes que, a la vez que presentan algunos síntomas vasculares, también manifiestan otros compatibles con un diagnóstico probable de enfermedad de Alzheimer [15].

Enfermedad de Huntington y demenciaEs una afección transmitida por un único gen dominante, en la que los síntomas surgen, por lo general, hacia la tercera o la cuarta década de vida, con incidencia probablemente similar para ambos sexos. En algunos casos, los primeros síntomas pueden ser la depresión, la ansiedad o una sintomatología claramente paranoide, acompañados por cambios en la personalidad [27]. La evolución es lentamente progresiva; normalmente, la muerte llega al cabo de 10 a 15 años. 

La asociación de movimientos anormales denominados “coreiformes” con demencia y antecedentes familiares de enfermedad de Huntington es altamente sugerente del diagnóstico, aunque también hay casos esporádicos en los que ello no se cumple. Las manifestaciones más tempranas suelen ser los movimientos coreiformes involuntarios, sobre todo de cara, manos y hombros, o de la marcha [11]. Tales movimientos suelen preceder a la demencia; son raros los casos en los que están ausentes hasta que la demencia está ya muy avanzada.

Esclerosis múltiple Los problemas cognitivos son poco habituales al comienzo de esta enfermedad, pero empiezan a hacerse evidentes en la fase progresiva [2]. A medida que los trastornos motores son mayores, aumentan los trastornos cognitivos, y algunos pacientes  desarrollan demencia [24, 25, 16]. No hay en la actualidad un tratamiento específico de los trastornos cognitivos que se asocian con la esclerosis múltiple. La prioridad es evaluar y tratar la depresión.

Parálisis supranuclear progresivaEs una afección progresiva en la que, además de los síntomas parkinsonianos, aparece asociada una alteración de movimientos oculares, sobre todo los movimientos conjugados rápidos verticales, unida a dificultad para hablar, risa y llanto espasmódicos, dificultad para tragar y demencia [9]. Son muy llamativas la postura, con hiperextensión de cuello, y la inestabilidad postural, que son la causa de frecuentes caídas; de hecho, el motivo habitual de consulta son precisamente las caídas. Puede mejorar mediante el tratamiento con fármacos, aunque los resultados suelen ser muy modestos. Cabe presumir la presencia de esta enfermedad cuando un enfermo mayor se cae con gran facilidad. El lenguaje, la postura del cuello y los movimientos de los ojos hacia arriba y abajo se encuentran alterados.

Degeneración corticobasal
Es una posible causa de parkinsonismo, cuyo dato más llamativo es la asimetría, con una mano que el enfermo no puede manejar adecuadamente. En ella coincide la presencia de síntomas parkinsonianos con la de rigidez, temblor y dificultades para realizar movimientos previamente aprendidos [33]. En ocasiones existen trastornos del lenguaje y de la marcha. El tratamiento es ineficaz, y el pronóstico es malo.

Encefalopatías espongiformes transmisiblesTambién conocidas como “enfermedades por priones en seres humanos”, y como “enfermedad de Jakob-Creutzfeldt”. Presentan una forma esporádica y otra familiar, más una tercera variante identificada hace poco. El período de incubación de estas formas es siempre prolongado. La enfermedad de Jakob-Creutzfeldt esporádica es la más común en los seres humanos; representa alrededor del 85% de todos los casos. No se conoce con exactitud la naturaleza precisa del agente responsable de la enfermedad; la teoría que aparece como más probable es que se trata de una anormalidad en una proteína, la cual normalmente está presente expresada en el cerebro.

Enfermedad de Jakob-Creutzfeldt esporádica (encefalopatía esporádica)
Es una demencia progresiva con multitud de síntomas y signos neurológicos, debida a alteraciones neuropatológicas específicas cuya supuesta causa es un agente transmisible [18]. Ha sido transmitida del hombre a varias especies de primates, y a gatos y ratones. La aparición de casos familiares también indica una posible susceptibilidad a la  enfermedad heredada. Está perfectamente documentada la transmisión de un ser humano a otro a través de material quirúrgico, hormona de crecimiento, trasplantes de córnea. Es una enfermedad poco frecuente; habitualmente comienza entre la sexta y la séptima décadas de vida, sin bien  se han descrito casos de pacientes más jóvenes (incluso de 20 años) y otros de mayor edad; su prevalencia es similar en hombres y en mujeres.

La enfermedad de Jakob-Creutzfeldt es rápidamente progresiva: el 50% de los pacientes muere dentro de los 6 meses, y el 75% al año del comienzo. El inicio tiene lugar normalmente hacia los 50 años, pero puede presentarse en cualquier momento de la edad adulta. Su curso es subagudo, y lleva a la muerte en uno a dos años. Es habitual que se inicie con un período breve durante el cual el paciente presenta un cuadro de malestar general, con fatiga, incapacidad de concentración, olvidos y depresión. Transcurridas varias semanas se establece un cuadro de desintegración intelectual pronunciada, con trastornos motores y psiquiátricos. En las etapas avanzadas, el paciente se encuentra en estado vegetativo o en coma. La muerte se produce en la mayoría de los casos por complicaciones infecciosas. La enfermedad carece de tratamiento específico suele considerarse altamente sugerente de la enfermedad la presencia de una tríada compuesta por demencia intensa y devastadora de curso rápido, enfermedad motora y
electroencefalograma anormal característico.

Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Es producida por un virus (papovavirus) que compromete el sistema nervioso central de individuos inmunológicamente suprimidos. La enfermedad se desarrolla sobre todo en pacientes con trastornos en la inmunidad celularmente mediada, tal como ocurre en la leucemia crónica, los linfomas, la policitemia vera, el mieloma múltiple y, en particular, el sida [17]. También ha sido hallada en asociación con otras carcinomatosis, con tuberculosis, sarcoidosis, enfermedad de Whipple, lupus eritomatoso sistémico y esprue no tropical, y en pacientes sometidos a terapia inmunosupresiva crónica, en etapa de postrasplante renal, con artritis reumatoidea, hiperesplenismo, diabetes, etcétera. A veces no se encuentra causa aparente que predisponga a la enfermedad. Los hombres se ven afectados con mayor frecuencia que las mujeres.

Los pacientes se presentan con trastornos mentales: confusión, demencia progresiva y alteraciones de la conciencia. Los problemas motores son frecuentes. Los trastornos visuales suelen ser tempranos, y se deben al compromiso de los nervios ópticos o de las radiaciones ópticas. El curso de la enfermedad es gradualmente progresivo; la muerte ocurre entre uno y 18 meses después del inicio, aunque algunos pacientes han  sobrevivido años. Por lo común, el curso de la enfermedad no se modifica con ningún tipo de tratamiento. Otras enfermedades que se asocian con demencia pero cuya explicación excede los objetivos de este trabajo son la leucodistrofia, la enfermedad mitocondrial y la enfermedad de neurona motora.

Demencias tratablesExiste una considerable variedad de condiciones tratables que pueden causar demencia. La depresión es, por lejos, la causa más común de trastornos cognitivos tratables [6]. Los cuadros depresivos generan un impacto en el rendimiento cognitivo, y pueden representar tanto un pródromo como un factor de riesgo para la aparición de procesos neurodegenerativos.

La hidrocefalia es la segunda causa tratable de demencia. El término hidrocefalia significa acumulación o presencia de una excesiva cantidad de líquido cefalorraquídeo dentro de las cavidades ventriculares [31]. La demencia secundaria a hidrocefalia no es frecuente, pero tiene importancia clínica. Por lo general, la hidrocefalia puede ser tratada, y es posible controlarla quirúrgicamente. Las manifestaciones clínicas de los pacientes con hidrocefalia dependen de si el desarrollo de esta es agudo, subagudo o crónico, y de si la hidrocefalia progresa o está detenida. La tríada clínica clásica del síndrome consiste en trastornos de la marcha, demencia e incontinencia. El trastorno de la marcha es, a menudo, la manifestación más destacada, aunque el grado de alteración es variable. A veces hay sólo cierta torpeza en la marcha, mientras que en otros casos el paciente se encuentra imposibilitado de caminar. Existen variadas anormalidades del estado mental que se asocian con la demencia hidrocefálica. Las más características son la apatía, la desatención, los trastornos de la memoria, el juicio y la abstracción, la desorientación.

En rigor, el tratamiento de los aspectos estrictamente diagnósticos debe finalizar aquí. El desarrollo en profundidad de las demencias susceptibles de tratamiento requeriría por sí solo una revisión aparte. Las características esenciales de tal tratabilidad quedan sintetizadas en los siguientes cuadros finales.

Demencias tratables más comunes

Quirúrgicas:
• Hidrocefalia a presión normal.
• Tumores cerebrales.
• Infecciones cerebrales.
• Hematoma subdural.

Requieren tratamiento médico (no quirúrgico):• Hipotiroidismo.
• Infecciones (VIH, sífilis).
• Abuso de alcohol (deficiencia de vitamina B ). 12
• Hipoxia crónica (por ejemplo, debido a una apnea obstructiva crónica o enfermedad neuromuscular)
• Trastornos metabólicos o endocrinos,de los que virtualmente cualquier puede provocar demencia:
– enfermedad de Wilson;
– encefalopatía de Hashimoto;
– enfermedad celíaca;
– enfermedad de Whipple;
– vasculitis cerebral.

Frecuencia de las causas tratables de demencia
1) depresión;
2) hidrocefalia;
3) abuso de alcohol;
4) tumores;
5) enfermedad de la glándula tiroides;
6) deficiencia de vitamina B^₁₂.

Neuropatia Hereditaria Sensitiva tipo II

Paciente de 22 años con acropatía ulceromutilante

Motivo de Internación : infección mano derecha.
Enfermedad actual: comienza hace 15 dias con lesión supurada de dorso de mano derecha que evoluciona a la diseminación al resto de la mano. Hace 5 días consulta por empeoramiento de la sintomatología , fiebre de 38,5 ºCy por mala respuesta a la antibioticoterapia oral prescripta en sala de guardia del hospital. Se interna y se practica cirugía de debridamiento en mano derecha y antibioticoterapia parenteral con Ampicilina Sulbactam y Cefalotina mejorando el cuadro
Antecedentes de su Enfermedad actual: el paciente refiere que es muy común que presente cuadros infecciosos en sus manos y pies que atribuye a su falta de sensibilidad superficial y profunda en dichas zonas. Estos procesos infecciosos han llevado a que perdiera en forma espontánea o quirúrgica todas las falanges de los dedos de ambas manos, y que presente asimismo mal perforante plantar en ambos pies, a nivel de las metatarsofalángicas de ambos dedos gordos
Antecedentes patológicos: Durante su primer año de vida presentó vómitos recurrentes e hipotonía con distrofia marcada por lo que se descartó enfermedad malabsortiva y estructural digestiva. A los 2 años aparecen trastornos de la marcha progresivos y alteración de la sensibilidad táctil y dolorosas progresivas. Comienza a presentar trastornos tróficos en extremidades. Ha presentado cuadros de diarrea prolongada que en el Hospital Garraham se atribuyeron a su enfermedad de base.
Se realizó a los 8 años biopsia de nervio periférico, muscular, así como Electromiografía y velocidad de conducción de los cuatro miembros. El resultado de la Microscopía Electrónica de nervio realizado por la Dra Ana Lia Taratuto (Fleni) se informa como sigue: Los cortes estudiados mostraron pérdida casi total de las fibras mielínicas, severa disminución de las fibras amielínica, con espacios vacíos y células de Schwann redundantes. Estas observacionesexceden a las observadas en la Neuropatía Hereditaria Sensitiva tipoII (NHS tipo II), sin embargo tampoco corresponden a la NHS tipo I, dado que en ellase observa pérdida de pequeñas fibras mielínicas y amielínicas, pero no severa pérdida de fibras mielínicas gruesas.
Antecedentes Familiares: No refiere ninguno de importancia, y niega tener algún familiar con trastornos neurológicos que pudieran tener relación con su neuropatía
Examen Físico: paciente en buen estado genera aunque adelgazado, afebril. En sistema nervioso se objetivan además de las lesiones rutilantes observadas en fotos, ausencia de sensibilidad superficial, táctil , termoalgésica y profunda, con severa apalestesia y abatiestaesia distales Reflejos osteotendinosos abolidos. La sensibilidad proximal en los cuatro miembros está conservada.
LaboratorioGr 3220000/mm3, Hto 24,4% Hb 7,8%, VCM 73 u3, Gb 9600/mm3 fórmula normal, plaquetas 516000/mm3, Na 141, K 3,4, Cl 110. TGO 42 TGP 20 FAL 404
Conclusión : Paciente de 22 años con acropatía ulceromutilante secundaria a neuropatía periférica que afecta tanto la sensibilidad superficial como la profunda, clasificada como Neuropatía Hereditaria Sensitiva tipo II
Diagnóstico Definitivo: Neuropatía Hereditaria Sensitiva Tipo II
La Neuropatía Hereditaria Sensitiva tipo 2 en las clasificaciones actuales se la conoce como CMT 2 ( por Charcot-Marie-Tooth)
La neuropatía heredada de Charcot-Marie-Tooth, fue primero descripta por Charcot y Marie en Francia (1886) y por Tooth en Inglaterra (1886) (“Atrofia lateral peronea”). En 1893 Dejerine y Sotas describieron una forma hereditaria de comienzo en la infancia asociada a desmielinización y a sectores con hipertrofia (Neuritis Intersticial Hipertrófica), y Roussy y Levy describieron una forma asociada a temblor.
En 1968 Dyck las clasificó a estas neuropatías llamadas CMT, de acuerdo a test neurofisiológicos en dos grupos. Uno con velocidad de conducción lenta y hallazgos histológicos de desmielinización hipertrófica a las que llamó Neuropatía Hereditaria Sensitivo motora tipo 1 o CMT 1, y otro con velocidades de conducción y degeneración axonal y axonal a la que llamó Neuropatía Hereditaria Sensitivo motora tipo 2 CMT 2.
Patofisiología
Tradicionalmente la patofisiología del CMT ha sido categorizado en dos procesos: uno predominantemente desmielinizante que resulta en una velocidad de conducción lenta (CMT 1), y un proceso predominantemente axonal que resulta en poteniales de acción de baja amplitud (CMT 2). Sin embargo en los últimos años existe un gran debate y una superposición, así como nuevas formas clínicas de expresión clínica diferente.
Por ejemplo, en algunas neuropatías hereditarias hay hallazgos asimétricos, como la Neuropatía Hereditaria con propensión a las parálisis por presión o NHPP, hay otras con compromiso del plexo braquial o NHPB , y otras como la Neuropatía Hereditaria Neurálgica Amiotrófica o NHNA con debilidad proximal.
En todas ellas sin embargo el daño genético es siempre en genes de mielina pero secundariamente puede dañarse el axón como en la CMT 2 debido a la gran interrelación axón mielina. Por otro lado el daño axonal puede producir degeneración mielínica secundaria.

Sindromes neurológicos transitorios

Síndromes neurológicos transitorios

El conocimiento de la etiología de los trastornos neurológicos transitorios y su fenomenología puede ayudar al médico a diagnosticar, clasificar y tratar tales condiciones de manera efectivaAutor: Justin R. Abbatemarco, Alexander D. Rae-Grant Cleve Clin J Med. 2018 Feb;85(2):155-163.

Introducción

Muchos pacientes se presentan en atención primaria, centros de atención de urgencia y salas de emergencia debido a síntomas neurológicos que han durado de segundos a horas. Sus problemas pueden ser motivo de preocupación y un desafío diagnóstico, ya que en muchos casos, en el momento de la evaluación, los síntomas han retornado a la línea base. La derivación a un neurólogo puede no ser práctica para todos estos pacientes, sobre todo teniendo en cuenta que la obtención del turno para la consulta puede tomar un largo tiempo.

El conocimiento de la etiología de los trastornos neurológicos transitorios y su fenomenología puede ayudar al médico a diagnosticar, clasificar y tratar tales condiciones de manera efectiva.

Ataque isquémico transitorio

Aquí se esbozan varios síndromes neurológicos transitorios ? ataque isquémico transitorio (AIT), migraña con aura, convulsiones parciales, encefalopatía hipoglucémica, síndrome de hiperventilación, amnesia global transitoria, narcolepsia, parasomnias y algunas condiciones más raras ? con especial atención en los elementos diagnósticos.

• El gran trío: AIT, migraña y convulsiones

Una mujer de 45 años con antecedentes de consumo de tabaco y cefaleas se presenta en el departamento de emergencias porque desde hace 4 meses sufre entumecimiento episódico y hormigueo en su brazo derecho y cara. La paciente relata un estado prodrómico de ansiedad e irritabilidad en las 24 a 48 horas previas al inicio de los síntomas. Los síntomas sensitivos comienzan en su rostro y progresan gradualmente por el brazo alcanzando finalmente los dedos. Se resuelven completamente en 2 horas, sin secuelas. Los familiares han notado cierta " palabra arrastrada" durante los episodios, los que ocasionalmente están precedidos por cefalea unilateral pulsátil que mejora con el descanso.

• ¿Cuáles son las posibles causas de sus síntomas?

Las manifestaciones del AIT se deben resolver dentro de 1 hora; la mayoría de los estudios indican que los síntomas que se resuelven en 10 minutos son específicos del AIT

Si un paciente informa síntomas neurológicos transitorios y tiene factores de riesgo vascular, el diagnóstico diferencial con frecuencia incluye al AIT. El riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) dentro de los 2 días siguientes al AIT es 9,9%; es 13,4% a los 30 días y 17,3% a los 90 días.

El reconocimiento rápido ofrece un período crucial para minimizar la posibilidad de deterioro permanente. Las intervenciones incluyen la modificación de los factores de riesgo (hipertensión, diabetes y tabaquismo) el inicio de un medicamento antiplaquetario o anticoagulante, o ambos, y posiblemente una estatina.

Puede ser difícil determinar si esta visita debe ir acompañada por la hospitalización o la vigilancia ambulatoria. No hay un consenso claro pero el objetivo final es la evaluación oportuna (dentro de las 24 a 48 horas). Para ayudar a la clasificación de los pacientes, se ha desarrollado el calculador de factores de riesgo ABCD2 (Age: Edad; Blood pressure. Presión arterial; Clinical features: características clínicas; Duration o síntomas: duración de síntomas y Diabetes), aunque tiene sus limitaciones.

El antecedente de de con posible AIT en el paciente debe ser evaluado en forma gradual. Primero, se debe analizar la edad del paciente y la demografía de los factores de riesgo vascular conocidos o las fuentes embólicas centrales (por ej., fibrilación auricular). Luego, se deben considerar os síntomas. Los síntomas de AIT tienen un inicio rápido, generalmente en segundos. Los síntomas que aumentan en forma gradual sugieren una causa no vascular.

Las manifestaciones del AIT se deben resolver dentro de 1 hora; la mayoría de los estudios indican que los síntomas que se resuelven en 10 minutos son específicos del AIT. Los síntomas del AIT son fenómenos neurológicos negativos que denotan una pérdida funcional, como la pérdida de visión, la debilidad motora o el entumecimiento sensitivo. Los síntomas también deben correlacionarse con un territorio vascular definido:

• La arteria más comúnmente involucrada es la cerebral media; su bloqueo se asocia con afasia, debilidad de la cara y del brazo, y deterioro del campo visual homónimo (pérdida de la mitad de los campos visuales de en ambos ojos). • El bloqueo en la circulación posterior generalmente causa síntomas localizados en el tallo cerebral, cerebelo y corteza occipital. Los síntomas generalmente se agrupan como "5D": DIZZNESS: mareos, DIPLOPIA: diplopia, DYSARTHRIA, disartria, DYSPHAGIA: disfagia y DYSTAXIA: distaxia/ataxia). El compromiso del tronco cerebral produce clásicamente signos "cruzados", con signos craneanos ipsilaterales y signos sensitivos o motores contralaterales. • Las apoplejías lacunares involucran a la materia blanca subcortical y producen patrones típicos, como los síndromes motores puro o sensoriales.

La pérdida de conciencia rara vez es un síntoma del AIT y debe sugerir otra etiología. La definición de AIT ha evolucionado desde una base operacional, es decir, síntomas que duran menos de 24 horas, a una definiciò0n basada en los cambios tisulares, es decir, isquemia cerebral focal no asociada con infarto cerebral permanente. Aunque es imperfecta, esta fisiopatología debería ayudar a reforzar las características más comunes del AIT, incluyendo la aparición repentina de los síntomas negativos localizados en un determinado territorio vascular.

Migraña con aura

Comúnmente, el período prodrómico de la migraña (2 a 48 horas hasta el inicio de la migraña) pasa desapercibido

La migraña con aura es común en pacientes de 25 a 55 años que tienen una larga historia de cefalea. Se cree que el mecanismo del aura es la difusión de una ola de depresión cortical, consistente en una ola de depresión neuronal autopropagada seguida de activación. En última instancia, esto lleva a una cascada de señales inflamatorias y dolor (cefalea). Este concepto ayuda a explicar los síntomas positivos (superpuestos) asociados al aura. Los síntomas positivos son producidos por las descargas neuronales excesivas (superpuestas) que estimulan la vía visual (luces intermitentes, líneas en zigzag), sensitiva (parestesias) o motora (movimientos de las extremidades).

Los síntomas comunes asociados al aura son: alteraciones visuales, como el escotoma centelleante, cambios sensitivos como el hormigueo o la interrupción auditiva con tinnitus. Los síntomas pueden evolucionar durante 5 a 20 minutos, afectando primero la visión y luego otros sentidos. Por el contrario, en un AIT, los síntomas suelen comienza simultáneamente y están confinados a un territorio vascular.  En general, los síntomas de un aura se resuelven dentro de 1 hora, pero hay pruebas de que en una gran cantidad de pacientes que dura más tiempo.

Durante un aura, la debilidad focal es poco común pero se presenta en condiciones específicas de migraña como la migraña hemipléjica y la migraña con síntomas motores unilaterales. Durante este pródromo, la gran mayoría de los pacientes experimentan otros síntomas neurológicos.

Comúnmente, el período prodrómico de la migraña (2 a 48 horas hasta el inicio de la migraña) pasa desapercibido. Los síntomas más comunes durante este lapso incluyen la fatiga, el cambio de humor y los síntomas gastrointestinales. Un estudio demostró que, generalmente, los pacientes intuían bastante estos síntomas prodrómicos inespecíficos, y en el 72% de los casos podían predecir el inicio de la migraña.

Por otra parte, se puede identificar (y algunas veces evitar) una miríada de posibles factores desencadenantes y exacerbantes como los estímulos visuales, los cambios climáticos, los nitratos, las alteraciones del sueño, la menstruación, los alimentos y los factores estresantes.

Aunque la cefalea suele ser la principal manifestación de la migraña, algunos pacientes experimentan aura sin cefalea ? migraña acefaleica. Esto puede ser un desafío diagnóstico, especialmente en una población de mayor edad con múltiples factores de riesgo vascular.

La migraña acefaleica de reciente comienzo puede ser motivo de preocupación, pero no es infrecuente y no se asocia con mayor riesgo significativo de ACV. Tener enn cuenta el carácter de los síntomas neurológicos en cuanto al momento, la progresión y la resolución ayuda a diferenciar esta enfermedad de otros síndromes neurológicos transitorios.

Convulsiones parciales

La convulsión parcial provoca una amplia gama de síntomas estereotipados debidos a la activación neuronal focal anormal. El disparo aberrante de impulsos eléctricos genera síntomas positivos que involucran la vía motora, sensorial o visual. El antecedente de trauma, intervención neuroquirúrgica, infección del sistema nervioso central, ACV u otros focos de convulsiones puede sugerir este diagnóstico. Otras pistas prodrómicas incluyen el malestar abdominal, la sensación de desapego, el déjà vu o el jamais vu.

Las descargas epilépticas en la corteza sensorial suelen causar parestesias o distorsión de la aferencia sensitiva

Durante una convulsión puede haber una progresión de los síntomas similar a lo que sucede en el aura de la migraña, porque ambos representan la extensión y la depresión cortical.

La participación de la vía motora puede producir movimientos tónicos (rigidez) o clónicos (contracción nerviosa). Otras anormalidades motoras comunes son los automatismos, como lamerse los labios, masticar y gesticular con las manos (hurgar, inquietud, torpeza).

Las descargas epilépticas en la corteza sensorial suelen causar parestesias o distorsión de la aferencia sensitiva. Los síntomas visuales pueden ser más complejos. En la epilepsia occipital, son comunes los fenómenos circulares con un patrón de color, que contrasta con la fotopsia (flashes de luz) o la fortificación (un zigzag de líneas brillantes, parecidas a una muralla o fuerte) observada en las migrañas. También pueden ocurrir síntomas autonómicos o somatosensitivos.

La parálisis de Todd, también conocida como parálisis post ictal transitoria, ocurre solo en el 13% de las convulsiones, pero puede permanecer de 30 m minutos a 36 horas. Esta debilidad es más pronunciada dentro de las regiones afectadas, después de una crisis parcial.

En general, las convulsiones focales a menudo son estereotipadas, con características neurológicas positivas; en general, duran unos minutos y se resuelven por completo. Estos episodios pueden causar una detención de la actividad, pero no suele haber pérdida de conciencia, a menos que la descarga epiléptica secundaria se generalice al hemisferio adyacente. Un diagnóstico diferencial común durante un tratamiento de la epilepsia es la convulsión psicógena no epiléptica.

Las convulsiones no epilépticas consisten en sensaciones, movimientos o cognición anormales, transitorios, que no tienen una expresión ictal en el  electroencefalograma. Esta es específicamente una población de pacientes problemática, con una elevada utilización de la atención médica y un riesgo elevado de daño iatrogénico. Por otra parte, en promedio, el diagnóstico puede tomar años para ser establecido y por lo general requiere la derivación a un centro de atención terciaria.

Consideraciones sobre el caso presentado

Los factores de riesgo vascular de la paciente, el carácter transitorio de los síntomas y la afectación del lenguaje apoyan el diagnóstico de AIT. Una característica que aleja el diagnóstico de AIT es el inicio gradual de los síntomas neurológicos positivos. Este patrón no es consistente con la isquemia neuronal.

Por otra parte, la paciente tuvo un patrón estereotipado repetitivo de los síntomas, lo cual sustenta la inclusión de las convulsiones parciales en el diagnóstico diferencial. Por otro lado, la ausencia de factores de riesgo de convulsión (antecedente de convulsiones febriles, retraso del desarrollo, trauma o infección) hace menos probable este diagnóstico. Asimismo, la falta de síntomas prodrómicos típicos, la duración de los eventos y la aparición posterior de cefalea también aleja el diagnóstico de convulsiones.

Los diagnósticos más probables son la migraña acefaleica y la migraña con aura. El estado prodrómico de ansiedad prepara el escenario para un ataque inminente de migraña. La difusión de los cambios sensitivos positivos de la cara hacia el brazo apoyan el diagnóstico de aura.

Ataque isquémico transitorio, migraña con aura y convulsiones parciales
	Ataque isquémico transitorios	Migraña con aura	Convulsiones parciales
Datos demográficos	>55 años Factores de riesgo vascular Fibrilación auricular	25-55 años Historia de cefalea Puede ocurrir de novo en ancianos	Cualquier edad Historia de trauma, nervioso central, infección del sistema o ACV.
Comienzo y duración	Comienzo súbito Resolución <10 minutos	Gradual, inicio creciente (5-10 minutos) Resuelve dentro de los 60 minutos	Comienzo súbito con resolución en minutos
Progresión	NO Deficits máximos al inicio	Sí Múltiples modalidades: (visual, somato sensitiva)	Variable
Síntomas	Localizado por territorio vascular Síntomas negativos (entumecimiento, debilidad, pérdida de visión) Rara vez se asocia con pérdida de conciencia o confusión.	Síntomas positivos (luces intermitentes o parestesias) Precede cefalea	Patrón estereotipo (cabeceo, postura, lamerse los labios) Pérdida de consciencia Incontinencia Morderse la lengua Confusión post ictal Parálisis persistente (parálisis de Todd)
Pronóstico	Casi 20% de riesgo de ACV en los 90 días siguientes	Evolución crónica recurrente	Evolución crónica sin progresión

• Episodios de confusión

Una mujer de 35 años con antecedentes de depresión, ansiedad y diabetes tipo 1 mal controlada consulta después de varias semanas de episodios de confusión, generalmente acompañados por parestesias en ambas manos, mareos y palpitaciones. En cada episodio, poco después del comienzo de los síntomas, experimentaba calambres dolorosos en la mano.

Los síntomas se resolvían por completo dentro de los 10 minutos, sin secuelas. Un interrogatorio más exhaustivo mostró que la paciente describe a la confusión como una "neblina mental", pero niega una desorientación franca. No se hizo registros de glucemias, pero no ha notado una relación temporal con sus comidas o inyecciones de insulina.

> ¿Cuáles son las causas posibles de estos episodios?

Encefalopatía hipoglucémica

Las personas con diabetes de larga data tienen una respuesta atenuada a la epinefrina, lo que reduce su sensibilidad a la hipoglucemia, lo que los pone en alto riesgo de daño neurológico permanente

La hipoglucemia es común en la mayoría de las personas con diabetes, habiéndose informado que sufren de 62 a 320 episodios de hipoglucemia grave a lo largo de su vida. En estos casos graves, las consecuencias neurológicas pueden ser devastadoras.

Durante los descensos leves a moderados del nivel de glucosa, los síntomas generalizados derivan de la activación simpática; ansiedad, temblor, palpitaciones y sudoración. También se han reportado síntomas focales unilaterales como debilidad.

Lamentablemente, dicen los autores, las personas con diabetes de larga data tienen una respuesta atenuada a la epinefrina, lo que reduce su sensibilidad a la hipoglucemia, lo que los pone en alto riesgo de daño neurológico permanente. Esto puede provocar convulsiones y coma, ya que la hipoglucemia tiene un efecto permanente sobre las estructuras corticales y subcorticales (áreas altamente metabólicas) que sobre el tronco encefálico. Por lo tanto, las funciones respiratoria y cardiovascular se mantienen, pero la función cerebral es anormal Si este estado se prolonga, puede producirse la muerte cerebral.

Síndrome de hiperventilación

El síndrome de hiperventilación no está bien caracterizado. La mayoría lo considera como sinónimo de una psicopatología subyacente, pero hay evidencia que indica que puede ocurrir sin ansiedad subyacente. No se conoce bien el mecanismo, pero se cree que la disminución de los niveles de dióxido de carbono provoca vasoconstricción cerebral, la que puede conducir a la reducción del flujo sanguíneo cerebral, causando mareos, aturdimiento o vértigo. Desde que el síndrome de hiperventilación se describiera por primera vez a principios de 1900, las principales características han sido los síntomas apendiculares ? parestesias, el espasmo carpo pedal o la tetania.

Aunque el trastorno tiene características algo inespecíficas, se puede reproducir fácilmente en el entorno clínico, al pedir al paciente que respira profunda y rápidamente. Esto puede ayudar a confirmar el diagnóstico subyacente y también tranquilizar al paciente de que la patología subyacente no es potencialmente mortal y que puede tener cierto control sobre la enfermedad.

Amnesia global transitoria

La amnesia global transitoria generalmente ataca a pacientes mayores (50 a 70 años) en el entorno de una situación física o emocional aguda estresante. También existe una correlación entre la amnesia global transitoria y la migraña, habiéndose comprobado que los migrañosos tienen un riesgo más elevado que la población general. A pesar de las preocupaciones clínicas comunes, no hay relación entre la amnesia global transitoria y el ACV.

La amnesia global transitoria se define por la amnesia anterógrada transitoria aguda (codificación de recuerdos nuevos). Para intentar reorientarse, los pacientes repetidamente harán preguntas como "¿Qué día es?" o "¿Por qué estamos aquí?" En general, los recuerdos retrógrados, especialmente los de larga data, están bien conservados. La cognición está intacta y no hay otros síntomas neurológicos focales. El evento generalmente dura de 2 a 24 horas y se resuelve sin secuelas. Posteriormente, los pacientes recuerdan el evento parcialmente, lo cual apoya la idea de que no pueden codificar los recuerdos nuevos.

Episodios confusionales: Discusión

La evaluación de los episodios confusionales puede llevar tiempo y ser fastidiosa. La naturaleza subjetiva de los síntomas y el vasto diagnóstico diferencial pueden ser abrumadores. Al realizar la evaluación, pueden ayudar los detalles clínicos sutiles.

La hipoglucemia puede producir síntomas neurológicos extraños. La mayoría de los casos de hipoglucemia provocan una respuesta simpática exagerada, aunque la misma es menor en las personas con diabetes de larga data. Por otra parte, debería haber una asociación temporal con las comidas, la dosis de insulina, o ambas.

La amnesia global transitoria generalmente ocurre con factores estresantes agudos y provoca un estado confusional. Estos episodios rara vez se repiten y el paciente no puede proporcionar mucha información con respecto al episodio secundario a la amnesia anterógrada.

Encefalopatía hipoglucémica, síndrome de hiperventilación y amnesia global transitoria
	Encefalopatía hipoglucémica	Síndrome de hiperventilación	Amnesia global transitoria
Duración	Minutos	Minutos	Horas (usualmente <24 horas)
Desencadenantes	Hipoglucemia Diabetes de larga data	Ansiedad	Estresante reciente
Síntomas	efuso Sudoración, ansiedad, temblor, confusión, coma ?Puede causar debilidad focal	Parestesias difusas, ansiedad, miedo amorir, inestabilidad, aturdimiento ?Reproducible	Amnesia para nuevos eventos, preguntas repetidas, normal hallazgos en neurológicos examen
Recurrencia	Habitual	Habitual	Infrecuente

• Nuevas consideraciones sobre el paciente presentado

En este paciente, el diagnóstico probable es el síndrome de hiperventilación, aunque no sabemos si su frecuencia respiratoria aumenta durante los ataques. Algunos pacientes no tienen percepción de su respiración o, por lo impreciso de sus síntomas, están demasiado distraídos para tener una idea de la verdadera causa. Los calambres y las contracciones en las manos son una característica específica de la enfermedad y pueden acompañarse de confusión.

Trastornos del sueño

El pediatra es consultado por un joven de 17 años con antecedentes de depresión y ansiedad porque ha tenido dificultades para mantenerse despierto en la escuela durante el año anterior. Su somnolencia se ha ido agravando gradualmente en los últimos meses y ha afectado su escolaridad, con la consiguiente discordia en su familia.

El mes anterior tuvo algunas dificultades para mantener erguida su cabeza durante conversaciones con sus amigos. durante estos eventos no pierde el conocimiento, pero su descripción es que se siente "insensible". Relata sueños vívidos al irse a dormir, que a veces lo han despertado sobresaltado. Su historia familiar es positiva para sonambulismo por parte de su padre.

> ¿Este paciente tiene un trastorno del sueño? Y si lo tiene, ¿cuál es?

Narcolepsia

La narcolepsia consiste en la presencia de somnolencia excesiva en el horario diurno, cataplejía, alucinación hipnagógica y parálisis del sueño. Es más común en los hombres, pero su prevalencia varía ampliamente según la región, apoyando una interacción subyacente entre la genética y el medio ambiente.

Las características cardinales de la narcolepsia son los ataques de sueño o somnolencia excesiva diurna. La disociación entre el ciclo de las ondas del sueño se hace evidente durante estos ataques de sueño en la transición rápida al sueño de movimientos oculares rápidos (REM). Esto da como resultado una "siesta refrescante" que comúnmente involucra sueños vívidos. Estos episodios ocurren de 3 a 5 veces por día, variando su duración desde unos minutos hasta horas.

La cataplejía es una característica muy específica de la narcolepsia. Disparada por una fuerte emoción el cuerpo pierde el tono muscular esquelético a excepción del      diafragma y los músculos oculares.

El paciente no pierde el conocimiento y permanece consciente de su entorno. Se destaca que la pérdida del tono no necesariamente es dramática. La hipotonía puede manifestarse como la caída de la mandíbula (“cara de asombro”) o cabeceo. La parálisis está relacionada con la atonía REM prolongada y la alteración de la transición del sueño a la vigilia. Pueden ocurrir alucinaciones hipnagógicas y parálisis del sueño, junto con alucinaciones visuales vívidas.

Parasomnias: sonambulismo y terrores nocturnos

La mayoría de las parasomnias no REM ocurren en la infancia y disminuyen en la edad adulta. Dos de los trastornos más comunes son el sonambulismo y los terrores nocturnos. Ambos se caracterizan por la excitación de las ondas lentas del sueño y comúnmente se asocian con la medicación sedante, la privación del sueño o la psicopatología.

En el sonambulismo, los pacientes presentan un comportamiento motor complejo sin interacción con su entorno. La mayoría tiene poco recuerdo del evento. Los terrores del sueño producen una reacción más intensa. El paciente despierta del sueño con un profundo terror, confusión y cambios autonómicos. Curiosamente, después el evento suele volver a dormirse.

Otras consideraciones sobre el paciente

El sueño excesivo durante el día y la fatiga generalizada comúnmente se hallan en pacientes ambulatorios, pero en muchos casos no se puede descubrir una etiología clara.

Este paciente tiene varios factores de riesgo de parasomnias. Su antecedente de ansiedad y depresión en el contexto de factores estresantes recientes establece el escenario para los terrores nocturnos. Por otra parte, como muchos pacientes con parasomnias, este paciente tiene antecedentes familiares de trastornos del sueño. Sus sueños vívidos hacen posibles los terrores nocturnos, pero si no hay una activación simpática muy manifiesta, el diagnóstico es menos probable. Tampoco explica los otros síntomas que describe el paciente.

La somnolencia diurna excesiva que relata el paciente interfiere con sus actividades diarias y la cataplejía y las alucinaciones hipnagógicas apoyan el diagnóstico de narcolepsia Este caso resalta la debilidad variable experimentada durante un ataque de cataplejía. Puede variar desde una simple caída de la cabeza hasta la parálisis completa. Los hallazgos sutiles requieren un sondeo específico por para del clínico. Típicamente, los pacientes sufren la narcolepsia desde su adolescencia tardía hasta principios de la edad adulta, pero los ataques de cataplexia pueden desarrollarse más tarde en el curso de la enfermedad.

Terrores nocturnos, sonambulismo y narcolepsia
	Terrores nocturnos	Sonambulismo	Narcolepsia
Demografía	Niños	Niños	15 – 25 año Predomina en hombres
Desencadenantes	Medicación Ansiedad Deprivación del sueño	Medicación Ansiedad Deprivación del sueño	Cataplejía desencadenada por emociones intensas
Amnesia	Si	Si	Sin pérdida de conciencia o conocimiento durante el ataque de cataplejía
Características distintivas	Activación simipática	Comportamiento motor complejo Historia familiar Resuelve	Sueño excesivo ?Parálisis del sueño con o sin alucinación hipnagógica

• Causas raras de síntomas neurológicos transitorios

Eventos neurológicos transitorios (paroxísticos) en la esclerosis múltiple

Un fenómeno menos conocido en la esclerosis múltiple es el de los eventos neurológicos "transitorios" (paroxísticos). Estos son típicamente episodios estereotipados que duran segundos, ocurriendo a veces cientos de veces al día. Se cree que surgen de la actividad eléctrica espontánea en un área de desmielinización (transmisión efáptica), creando una amplia gama de síntomas. Algunos eventos comunes incluyen síntomas sensitivos positivos y alteración del sistema motor, como los espasmos o los síntomas del tallo cerebral.

Canalopatías

Se conocen dos canalopatías prototipo, la parálisis periódica hiperpotasémica y la parálisis periódica hipopotasémica. Son condiciones raras, generalmente heredadas con un patrón autosómico dominante. Ambas producen debilidad episódica y flácida durante la actividad o provocada por otros factores estresantes (ayuno, embarazo, un episodio emocionalmente intenso). Los ataques duran de minutos a horas y afectan los músculos esqueléticos proximales, con muy poca participación bulbar.

La parálisis periódica hiperpotasémica también se asocia con miotonía, que es la incapacidad para relajar los músculos voluntariamente después de la estimulación. Esto puede ser evidente cuando se agita la mano del paciente y no puede pendular libremente debido a la activación sostenida. La miotonía es evidente entre los ataques y puede ayudar al diagnóstico médico, incluso si la debilidad ha disminuido.

Como su nombre lo indica, los niveles de potasio pueden variar durante el ataque, aunque la parálisis periódica hipercalémica puede cursar con niveles normales de potasio sérico. La patología subyacente está ligada al sodio regulado por el voltaje del canal o el calcio del canal necesario para la generación potencial de la acción.

Discinesias paroxísticas

Las discinesias paroxísticas abarcan un grupo raro de trastornos del movimiento caracterizados por ataques sin alteraciones de la conciencia. Los pacientes han informado movimientos distónicos, coreoatetósicos o balísticos. Los ataques pueden ser provocados por el estrés, la comida o incluso otros tipos de movimientos.

La mayoría de los casos informados tienen una fuerte historia familiar, y se heredan con un patrón autosómico dominante. La fisiopatología exacta no está clara. Inicialmente, apenas se descubrió la discinesia paroxística, muchos pensaron que era una forma de epilepsia, pero la falta de cambios electroencefalográficos y de eventos post ictales argumenta en contra de esta etiología.

Episodios neurológicos focales transitorios en la angiopatía amiloide cerebral

La angiopatía amiloide cerebral es una enfermedad degenerativa en la que se deposita amiloide en los vasos cerebrales, haciéndolos friables y con riesgo de sangrado. La mayoría de los pacientes no tienen síntomas en absoluto, y el diagnóstico se realiza mediante imágenes de resonancia magnética. Las hemorragias pequeñas son comunes, pero la complicación más temida es la hemorragia intraparenquimatosa lobular.

Los episodios neurológicos focales transitorios, a veces se denominan "crisis amiloides"; son eventos neurológicos recurrentes, estereotipados, estimulados por la siderosis superficial cortical (deposición de hierro). Lamentablemente, estos eventos son difíciles de caracterizar por su manifestación clínica.

Pueden comprometer las vías visual, motora y sensitiva, con síntomas positivos y negativos, dificultando el diagnóstico sin la ayuda de las imágenes. Estos eventos pueden preceder a la hemorragia intraparenquimatosa sintomática, ofreciendo una ventana única para reconsiderar la decisión de continuar con un medicamento antiagregante plaquetario o anticoagulante.