Meningitis Tuberculosa

Rev. chil. infectol. vol.28 no.3 Santiago jun. 2011

 INTRODUCCIÓN

Para el año 2006 se estimaron en 9,2 millones los nuevos casos de tuberculosis (TBC) en el mundo con un incremento de su incidencia de 0,4% por año¹. La meningitis tuberculosa (MTBC) representa el 1% anual de todos los casos de TBC² y su mortalidad es elevada, llegando a ser de 30% en aquellos pacientes que reciben tratamiento óptimo³. El más importante factor que influencia en el pronóstico de la MTBC es el diagnóstico precoz y el inicio temprano de tratamiento específico⁴.

La mayoría de las veces en las que un médico clínico se ve enfrentado a un paciente con una probable MTBC, establecer un diagnóstico certero y buscar una terapia realmente eficiente para cada caso representa un desafío.

Considerada la forma más letal de TBC⁵, en la práctica su diagnóstico se establece por una suma de elementos clínicos y de laboratorio que la mayoría de veces son inespecíficos, los cultivos son de crecimiento tardío y buena parte de los casos son tratadas sin un sustento mi-crobiológico estableciéndose un "diagnóstico terapéutico" cuando existe una buena respuesta a la terapia anti TBC, lo que representa una moneda al aire para el médico tratante.

En este contexto se presenta esta revisión de las principales herramientas disponibles para el diagnóstico y las más razonables opciones de tratamiento de la MTBC; además se realizan propuestas prácticas para el manejo de estos pacientes.

DIAGNÓSTICO DE MENINGITIS TUBERCULOSA

Manifestaciones clínicas

La presentación de la MTBC suele ser sub-aguda y habitualmente toma más de 7 días, siendo en las zonas de alta incidencia propia de individuos jóvenes^6-8.

Los síntomas y signos principales, basados en las series clínicas de MTBC más grandes^7-9, se señalan en la Tabla 1. Destaca la fiebre, cefalea, compromiso de conciencia, signos de irritación meníngea e hiponatremia. Se advierte lo inhabitual de las crisis convulsivas con sólo dos eventos descritos en la serie de Roca de un total de 29 casos de MTBC en un período de 15 años⁹. La gravedad de la MTBC se clasifica dentro de tres estados, de acuerdo al método de Gordon y Parson¹⁰ los que se hallan relacionados con la duración de los síntomas previos, mortalidad y secuelas⁷ (Tabla 2).

Cerca de 75% de los pacientes con MTBC tienen concomitantemente TBC en otra localización^11,12 y ~60% puede llegar a tener hallazgos radiológicos consistentes con TBC pulmonar⁷.

Líquido cefalorraquídeo

El estudio de LCR es la principal herramienta de laboratorio para el diagnóstico de MTBC. Las características propias del LCR se establecen en la Tabla 3 y están tomadas de dos series grandes de MTBC cuyo diagnóstico se confirmó mediante cultivo de LCR^3,7.

Es necesario realizar un seguimiento de las características del LCR para establecer la adecuada respuesta a la terapia. Como se ve en la serie de Girgis y cols⁷, se puede esperar una normalización del LCR a los 6 meses de seguimiento si el tratamiento es eficiente (Tabla 4).

Por otro lado en la serie sudafricana de Patel y cols¹³, en 99 pacientes (43% con infección por VIH) con MTBC probable o confirmada mediante cultivo, y en los que se realizaba un seguimiento periódico del LCR durante el tratamiento, se determinó que es predecible una normalización "exponencial" de la glucosa y recuento de neu-tró filos para el día 25 de tratamiento y una normalización más lenta o "lineal" de los linfocitos y proteínas, que ocurre a los 6 meses aproximadamente, estableciéndose un modelo predictor de cambio en el tiempo del LCR, en pacientes con MTBC.

Se ha intentado aplicar algoritmos para el diagnóstico de MTBC, asociando el cuadro clínico con los hallazgos del LCR; en este sentido, Torok y cols⁶, construyen un índice en base a una serie de 205 pacientes seronegativos para VIH, con meningitis y glucorraquia baja, para diferenciar al momento de la admisión entre MTBC, meningitis bacteriana aguda (MBA) o meningitis no TBC, en áreas de alta incidencia de MTBC (Tabla 5). Este índice logra establecer, mediante regresión logística, una sensibilidad de 99%, (IC95%: 93-100%) especificidad de 81,5% (IC95%: 73-88%), un VPP de 80% (IC95%: 71-87%) y un VPN de 99% (IC95%: 94-100%) cuando se busca diferenciar una MTBC de una MBA, y una sensibilidad de 99% (IC95%:93-100%), especificidad 68% (IC95%: 59-75%), un VPP de 65,5% (IC95%: 56-73%) y un VPN 99% (IC95%: 94-100%) cuando se busca diferenciar una MTBC de una meningitis no TBC. En este estudio, el estándar de oro para el diagnóstico de MTBC fue la baciloscopia o cultivo positivo para M. tuberculosis en el LCR. En concreto, tiene su rol para plantear que una TBC meníngea es poco probable y tiene poca utilidad para sugerirla. Sin embargo cuando se aplicó el mismo índice en zonas con alta incidencia de infección por VIH no demostró utilidad¹⁴.

ESTUDIOS ESPECÍFICOS EN EL LCR

Baciloscopias. La búsqueda en visión microscópica directa de bacilos ácido alcohol resistentes en el LCR correspondientes a Mycobacterium tuberculosis, resulta muy variable; en la serie nacional de Enberg y cols⁸, fue negativa en todos los casos (n:0/53) y por otro lado, en un estudio reciente tuvo una sensibilidad de 53% (IC95%: 40,1-65,9; n: 30/57) teniendo como estándar de oro el cuadro clínico (n: 48 cultivo positivo y 7 manifestaciones clínicas, laboratorio sugerente y respuesta positiva a terapia)¹⁵. De todas maneras se trata de una técnica sencilla de realizar y requeriría teóricamente de una carga 10.000 microorganismos por mL para ser positiva¹¹. Al igual que con las muestras de expectoración, es posible incrementar su sensibilidad en LCR concentrando la muestra¹⁶.

Cultivos. El método clásico de cultivo en medio sólido de Lowestein-Jensen (LJ) o Middellbrook requiere entre tres y ocho semanas para el crecimiento de M. tuberculosis lo cual lo invalida como herramienta práctica para el manejo temprano de estos pacientes.

Los medios líquidos requieren un tiempo de una a tres semanas y son notoriamente más sensibles que los medios clásicos, como lo demuestra una serie india de 256 cultivos positivos de LCR de pacientes con MTBC, que en el medio líquido BACT 460TB® detectó 237 (93%) de cultivos positivos versus 101 (39%) para LJ, recalcando sí que es ideal poder realizar los dos cultivos¹⁷. Existen factores que se asocian a una mayor probabilidad de obtener cultivos positivos como: ser paciente con SIDA, encontrarse en fase temprana de la MTBC y tener una mayor cantidad de neutrófilos y proteínas en el LCR¹⁸.

El método de observación microscópica de susceptibilidad a drogas (MODS de sus siglas en inglés) es una técnica rápida, sensible, barata (costo por muestra 0,53 dólares) y entrega además información de susceptibilidad dentro de la primera semana del cultivo. Recientemente se ha publicado una experiencia aplicando MODS en el diagnóstico de MTBC en un centro vietnamita¹⁵. En este trabajo se analizaron 150 muestras de LCR de 137 pacientes con sospecha clínica de MTBC admitidos en un lapso de cinco meses; se realizó baciloscopias, cultivo rápido en medio líquido y cultivo de LJ. En 57 pacientes el diagnóstico final fue MTBC, en 9 de ellos el estudio microbiológico fue negativo pero no se aisló ningún otro microorganismo, las manifestaciones clínicas y el LCR fueron altamente sugerentes de MTBC, existió respuesta a la terapia antituberculosa o tenían concomitantemente TBC pulmonar. En 48 (84%) pacientes se confirmó MTBC microbiológicamente (baciloscopias o cultivos positivos); de ellos 37, tuvieron MODS positivo. Aplicando el criterio global (clínico y microbiológico), es decir aplicando un denominador de 57, la sensibilidad de MODS fue de 64,9% (IC95%: 52,7-77,3; n: 37/57) y la sensibilidad, tanto del cultivo en medio líquido como del LJ, fue de 70,2% (IC95%: 58-82; n: 40/57), la especificidad de todos los métodos microbiológicos fue de 100%. (LR-: 0,351 MODS, LR-:0,298 otros cultivos). Para MODS el VPP fue de 100% para diagnosticar MTBC tanto en pacientes con y sin infección por VIH y el VPN fue de 78,7% en pacientes portadores de VIH y 82,1% en no portadores de VIH.

El tiempo promedio para obtener el cultivo positivo con MODS fue de seis días lo que lo sitúa como una herramienta muy útil en las decisiones terapéuticas. En Chile no se dispone de MODS por lo que su implementación, que es sencilla, debería ser promovida.

Adenosin deaminasa (ADA). Es una enzima catalizadora para la deaminación de adenosina a inosina y amonio; existen dos isoenzimas ADA 1 y ADA2, codificadas por diferentes locus genéticos. La isoenzima ADA1 se localiza en células de alta actividad como linfocitos y monocitos y el ADA2 está presente principalmente en monocitos¹⁹. La ADA se ha utilizado ampliamente para el diagnóstico de MTBC, estableciéndose un corte > 7 UI en LCR para sugerir la presencia de infección acti-va²⁰. Los estudios sobre ADA aplicados para la MTBC son muy heterogéneos y se ha definido en una revisión sistemática²¹ una razón de riesgo diagnóstica (DOR diagnostic odds ratio) de 65,63 (95% IC: 11,39-378,22) con una sensibilidad de 86,5% y una especificidad de 90,5% (LR+: 9,10/; LR-: 0,15). Sin embargo, además del las clásicas causas de incremento de ADA: MTBC, MBA y linfomas, algunas series han establecido elevación de ADA en diversas infecciones y patologías no infecciosas que comprometen el sistema nervioso central (SNC) como la neurosífilis donde hasta un tercio de los pacientes tienen ADA elevada en LCR²², la infección por CMV²³ o meningitis por Criptococcus sp²⁴. Una mención especial requiere el lupus eritematoso sistémico (LES) con compromiso del SNC que puede ser muy parecido a la MTBC en su presentación clínica, con compromiso del sensorio, manifestaciones neurológicas similares, con excepción de las crisis convulsivas, que son más frecuentes en LES y alteraciones de LCR parecidas. Esta enfermedad se presenta con ADA elevada en sangre, especialmente la isoenzima 2²⁵, se caracteriza además por alteraciones de la barrera hemato-encefálica²⁶ y por ello podrían incrementar los valores de esta enzima en el LCR, aunque este aspecto no ha sido estudiado específicamente.

Dado que la ADA en la TBC proviene principalmente de monocitos y macrófagos, se ha postulado que en la MTBC la isoenzima ADA 2 predomina respecto de la ADA 1, Schutte y cols¹⁹ demostraron, en una serie pequeña pero con diagnóstico microbiológico confirmado, que la relación ADA2/ADA Total > de 0,8 era altamente sugerente de MTBC respecto de MBA. Esta relación fue > 0,8 en 14/15 pacientes con MTBC y < 0,8 en 10/11 pacientes con MBA (n: 15) (p: 0,001).

Por último, se ha propuesto que un incremento en el punto de corte de ADA a valores >10 o > 15 UI podría ser útil cuando se busca mayor especificidad de esta prueba^27-29 con ello se eliminaría gran cantidad de falsos positivos y la ADA adquiriría un rol más confirmatorio de la MTBC.

Biología molecular en el diagnóstico de MTBC. Las técnicas de biología molecular han sido estimadas como las herramientas capaces de detectar la presencia de M tuberculosis en todas las muestras que han sido positivas, usando el cultivo como el estándar de oro³⁰. Sin embargo, esta apreciación no es exacta y la sensibilidad y especificidad de esta técnica es muy variable y depende de factores como una óptima extracción del ADN, si se realiza el procedimiento "en casa" ("in house"") o con un kit comercial y la correcta aplicación de los pasos para la reacción de polimerasa en cadena (RPC); todo ello relacionado con la experiencia del operador

Existen diversas secuencias de ADN específicas de M tuberculosis que pueden ser amplificadas como la IS986, Ag85, MPB-64, TRC4, 65 kDa y 38 kDa³¹. Sin embargo, la IS6110 ha demostrado ser el ensayo de RPC de un solo paso de mejor sensibilidad y especificidad^32-34.

En un estudio indio reciente³⁴ se demostró que la RPC en casa IS6110 para TBC fue positiva en 91,4% (n: 32/35) de pacientes con MTBC, confirmada por cultivo, y en 62,5% (n: 10/16) de TBMC con cultivo negativo pero con un cuadro clínico, LCR compatible y respuesta terapéutica satisfactoria. Utilizando el cultivo positivo como estándar de oro, se demostró un sensibilidad de 82,4%, una especificidad de 75,9%, con un VPP de 85,7% y un VPN de 71%.

En un análisis sistemático de los tests de amplificación de ácidos nucleicos para el diagnóstico de MTBC²¹ se establece que son altamente específicos (96,2%) pero poco sensibles (58,6%) (LR+: 15,42 / LR-: 0,43). Sin embargo, existe mucha heterogeneidad entre los diversos tests de amplificación respecto de su sensibilidad, especialmente en aquellos en casa respecto de los kit comerciales, de los cuales parece ser el de mejor rendimiento el AMTD^® con una sensibilidad de 74% y una especificidad de 98% (LR+: 37 / LR-: 0,265). En esta misma revisión se entrega una tabla que señala la probabilidad de diagnosticar MTBC al conocerse la probalilidad pre-test de la prueba aplicada, comparando ADA con RPC (Tabla 6); ambas pruebas tienen una probabilidad pre-test superior a 0,70. Concluye este análisis que la mejor prueba de laboratorio para confirmar MTBC es la RPC.

Las nuevas técnicas de RPC en tiempo real pueden llegar a ser la principal prueba diagnóstica para la MTBC en el futuro próximo³⁵. En Chile se dispone de Amplicor MTBC® que amplifica la secuencia de inserción IS6110 y ha sido evaluado especialmente en muestras respiratorias como muy eficiente; sin embargo, no existe la suficiente experiencia local con muestras extra-pulmonares³⁶.

Otras pruebas diagnósticas en el LCR. Existen otras pruebas que detectan antígenos y anticuerpos para M. tuberculosis, con resultados variables. Se han aplicado para el diagnóstico rápido de MTBC la detección de y interferón derivado de células T, específico para antígenos de M. tuberculosis, que impresiona como una herramienta promisoria³⁷.

Otras pruebas como la deteccción del Ag 85 por la técnica de ELISA es altamente sensible; sin embargo, es comparable con la ADA³⁸.

La determinación de anticuerpos es cuestionable como un elemento para diagnóstico, dado el paso de IgG para M. tuberculosis desde la sangre al SNC por la barrera hemato-encefálica³⁹. Estas pruebas son inhabituales en nuestro medio y no son parte de los elementos usados en el diagnóstico de MTBC en Chile.

Imágenes en el diagnóstico de MTBC. Los estudios de imagen (TAC y RM cerebral) demuestran alteraciones propias de la MTBC que, en orden de frecuencia son: engrosamiento leptomeningeo o aracnoiditis, especialmente en relación al polígono de Willis y al área optoquiasmática; colecciones (abscesos o tuberculomas), infarto cerebral e hidrocefalia⁴⁰. Pero este orden es variable y en una serie clínica se demostró como más habituales la hidrocefalia (51%) y el engrosamiento meníngeo (45⁰%)⁴¹. Por otro lado, es importante destacar que 4 a 8% de los pacientes con MTBC seronegativos para VIH y 20% de los seropositivos desarrollan abscesos tuberculosos los que deben ser diferenciados de los tuberculomas, los que no necesariamente se originan de una MTBC ya que pueden generarse vía hematógena de otra localización y además guardan las características de un granuloma más que de una colección propiamente tal⁴¹. La RM es el método de elección para el estudio de la MTBC; siempre debe realizarse con medio de contraste, el cual destaca los engrosamientos meníngeos, sobre todo en etapas tempranas de la infección⁴²; por otro lado, la presencia de infartos cerebrales es más evidente en una RM y es propia de los estadios tardíos llegando a encontrarse en más de 80% de los casos en etapa III de MTBC⁴³. En la Figura 1 se demuestran imágenes características de la MTBC en un paciente de nuestro hospital.

Definición del diagnóstico de MTBC. Un reciente consenso⁴⁴ uniformó la definición de caso de MTBC con fines de investigación clínica estableciendo criterios clínicos de entrada y determinando tres tipos de MTBC de acuerdo al nivel de certeza: definitiva, probable y posible (Tabla 7) apoyado en un puntaje basado en la clínica, hallazgos en el LCR, imágenes cerebrales y evidencia de TBC en una localización distinta al SNC (Tabla 8). Pensando en nuestra realidad, en esta definición no se considera la ADA como un criterio, se le otorga un peso menor a los hallazgos del LCR que suelen ser muy importantes para decidir eventuales tratamientos en nuestra práctica habitual y se da un mayor peso a las imágenes, las que no siempre están disponibles.

TRATAMIENTO DE LA MTBC

Terapia antituberculosa específica. La MTBC es la forma extra-pulmonar de tuberculosis de más complejo tratamiento y de más pobre respuesta. En la elección del esquema anti-TBC se debe preferir fármacos con buena penetración al SNC (Tabla 9). Isoniacida, que posee un excelente efecto bactericida, junto con pirazinamida y etionamida, son fármacos de libre paso por la barrera hemato-encefálica; a consecuencia de ello, su concentración en el LCR es prácticamente similar a la sanguínea^45-47. Otros fármacos tienen penetración intermedia a SNC, como moxifloxacina y levofloxacina^48,49. Rifampicina, por otro lado, tiene baja penetración a SNC, el paso de este antimicrobiano ocurre en fase temprana de la MTBC y se asocia a la inflamación inicial meníngea siendo su concentración en LCR < 10% respecto de la sérica⁴⁶; sin embargo, ya que la fracción libre no ligada a proteínas que corresponde al 20% de la rifampicina total⁵⁰ es la que actúa sobre M. tuberculosis, esta condición de baja penetración es relativa desde el punto de vista terapéutico. Además, dado que más de la mitad de los casos de MTBC tienen una TBC diseminada o de otra ubicación no se puede prescindir de este fármaco en el esquema inicial⁴⁷. Etambutol y los aminoglucosidos, incluyendo estreptomicina, también penetran en fases tempranas inflamatorias del tratamiento; la concentración en el LCR de este último fármaco representa ~20% de su fracción sérica^46,47 de modo que su acción es marginal y posiblemente debe replantearse la indicación de estreptomicina dentro del esquema de las guías chilenas para MTBC⁵¹. Hay que recordar además que las toxicidades asociadas a aminoglucósidos son especialmente relevantes en los pacientes con MTBC y, en particular, cuando ocurre en el paciente con infección por VIH/SIDA.

El esquema que se aplica para tratamiento de MTBC en Sudáfrica, el país con mayor experiencia en el manejo de esta infección, incluye isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, en una fase diaria de dos meses, y una terapia triple con isoniacida, rifampicina y pirazinamida tres a cinco veces a la semana en la fase de mantención, que se prolonga por seis meses⁵²; no incluye estreptomicina en la fase diaria y se agrega pirazinamida e incrementa la frecuencia semanal en la fase de mantención. Reciente evidencia en un estudio que incluyó varios países latinoamericanos ha probado beneficio de terapias más prolongadas en la MTBC (> 6 meses) disminuyendo el riesgo de mortalidad en pacientes co-infectados por VIH⁵³. Las guías norteamericanas de tratamiento de TBC recomiendan la prolongación del tratamiento por 9 a 12 meses en el caso de MTBC⁵⁴.

El uso de corticoesteroides ha sido evaluado como útil para reducir mortalidad dentro de los primeros nueve meses⁵⁵; sin embargo, recientemente se ha establecido en un estudio de seguimiento por cinco años, que su utilidad esta principalmente destinada a aquellos casos con MTBC en etapa I; no demostrando beneficio en cuanto a reducir morbi-mortalidad en la MTBC más graves⁵⁶. La dosis recomendada en adultos es 12 mg/día de dexametasona durante tres semanas y luego reducir dosis paulatinamente hasta suspender en tres semanas más⁵⁴.

La respuesta a la terapia debe ser evaluada clínicamente y con sucesivas muestras de LCR para análisis citoquí-mico y estudio microbiológico. La toma de LCR se debe realizar luego de una semana de tratamiento, al mes y eventualmente a los 3 meses y 6 meses. Recordemos que, como ya se mencionó, la glucosa y los leucocitos deben estar normales al finalizar el primer mes de tratamiento y que a los seis meses el análisis citoquímico en su conjunto debe estar normal, siempre que exista buena respuesta a la terapia^7,13.

Con respecto a los pacientes con infección por VIH/ SIDA y MTBC que deben iniciar terapia anti-retroviral (TARV), ésta debe ser aplazada para después de concluida la fase diaria del tratamiento, dado que una TARV precoz no ha demostrado beneficio en sobrevida y existe evidencia de mayor toxicidad farmacológica y fenómenos de reconstitución inmune graves⁵⁷. Dicha terapia no debería incluir anti-retrovirales de la familia de los inhibidores de proteasa ni de inhibidores de integrasa debido a sus conocidas interacciones con rifampicina y que podrían llevar al fracaso de la TARV⁵⁰.

Por último, un grave problema emergente es la presencia de M. tuberculosis multi-resistente y extremadamente resistentes que, si ocurren en una MTBC, incrementan significativamente la mortalidad pese al tratamiento, pudiendo alcanzar al 57 a 100%^58-60. Ante esta situación se debería recurrir a fármacos de segunda línea, dando preferencia a etionamida y moxifloxacina siempre que el estudio de sensibilidad lo permita; además puede ser de utilidad el uso de terapia intratecal con amikacina y levofloxacina⁶¹.

Propuesta de tratamiento para MTBC. En la Tabla 10 se expone una propuesta inicial de tratamiento para MTBC que prolonga la fase diaria a tres meses y la fase de mantención a nueve meses, con un total de un año de tratamiento. Se suprime estreptomicina en la etapa diaria sustituyéndola por etambutol (eventualmente moxifloxacina), en la etapa de mantención se agrega pirazinamida al esquema con isoniacida y rifampicina y esta etapa pasa de ser bisemanal a trisemanal. Se recuerda por último, el uso de corticoides siempre en la dosificación arriba señalada, durante las primeras seis semanas.

CONCLUSIONES

A la luz de lo revisado se concluye que el diagnostico de MTBC sigue siendo difícil y que se debe dar un peso primordial a las manifestaciones clínicas, características del LCR e, idealmente, poder contar con ADA y RPC comercial para tener una certeza diagnóstica mayor. La decisión del inicio de tratamiento debe ser consensuada pero siempre privilegiando conductas activas cuando existe una sospecha fundada de este diagnóstico, así no contemos con todos los elementos necesarios para decir que el paciente que estamos atendiendo tiene una MTBC. Al momento de tratar debemos seleccionar la mejor opción con fármacos de buena penetración al SNC, apoyándonos siempre con corticosteroides inicialmente, elaborando un esquema con cuatro fármacos al menos, intensificado y más prolongado. Si nuestro real deseo es recuperar a nuestro paciente, además lo debemos vigilar cercanamente con controles clínicos y de LCR seriados, estando atentos a la probabilidad de cepas resistentes y las toxicidades que pueden generar los fármacos antituberculosos.

Meningoencefalitis viral

  

Pediatr Integral 2018; XXII (6): 282 – 293

Meningoencefalitis viral

Introducción

Los virus son la causa más frecuente de infecciones en el sistema nervioso central. Pueden manifestarse como: meningitis, encefalitis o meningoencefalitis.

Las infecciones virales del sistema nervioso central (SNC) pueden manifestarse como un cuadro meníngeo, produciendo la sintomatología clásica de: fiebre, cefalea, náuseas, vómitos, fotofobia y rigidez nucal. También pueden manifestarse en forma de: inflamación del parénquima, encefalitis, presentando en mayor o menor grado disfunción neurológica, disminución del nivel de conciencia, letargia, alteraciones en la personalidad o el comportamiento, convulsiones o focalidad neurológica. Hablamos de meningoencefalitis cuando existe una inflamación, tanto de las meninges como del parénquima cerebral, con la consiguiente suma de las potenciales manifestaciones clínicas comentadas(1-4).

Los virus son la causa más frecuente de infecciones del SNC, con muchos posibles agentes etiológicos implicados. Pueden causar enfermedad por infección directa, y replicación en SNC (encefalitis viral aguda), o por procesos mediados por mecanismos inmunológicos. Estas entidades, difíciles de diferenciar clínicamente, a menudo presentan diferencias radiológicas muy útiles en su diagnóstico diferencial(1-3,5).

Epidemiología

La incidencia estimada de encefalitis es de entre 1,5 y 7 casos por cada 100.000 habitantes y año. Es más frecuente en menores de un año y entre 5 y 10 años, y en los meses de verano y otoño.

Los virus son responsables de la inmensa mayoría de infecciones del SNC. Estas infecciones presentan dos picos de máxima incidencia en Pediatría: menores de un año y niños entre 5-10 años. Es difícil conocer la epidemiología exacta, por la gran variedad de síntomas que pueden producir, lo que hace que la presentación clínica, en ocasiones, no sea específica y pueda confundirse con otras entidades. Se estima una incidencia de encefalitis de 1,5 a 7 casos /100.000 habitantes/año, sin tener en cuenta las epidemias. Las infecciones virales del SNC son más frecuentes en los meses de primavera, verano y otoño (mayor tasa de infecciones enterovirales y de virus transmitidos por artrópodos), y parecen ser ligeramente más frecuente en niños que en niñas (en torno al 55%)(1-3,5-7).

Etiología

Los enterovirus son la principal causa de meningitis y encefalitis en la infancia, seguidos de los virus de la familia herpes. Paraechovirus, virus respiratorios y arbovirus (en áreas endémicas) también pueden causar meningoencefalitis.

La familia de enterovirus (EV), que incluye: poliovirus, echovirus, coxsackievirus, rhinovirus y los propios enterovirus, producen en la mayoría de las ocasiones infecciones asintomáticas. Sin embargo, son la causa más común, tanto de meningitis como de encefalitis viral en la edad pediátrica (85-95% en meningitis y 10-20% encefalitis virales, respectivamente). Aunque algunos serotipos mantienen su prevalencia durante todo el año, generalmente producen brotes durante los meses de verano y otoño. Los poliovirus asocian en un bajo porcentaje de sus infecciones (?1%) parálisis flácida y poliomielitis paralítica; aunque actualmente, el virus solo circula en unos pocos países de África y Asia (Nigeria, Pakistán y Afganistán). El enterovirus A-71 (EV71) es considerado como el EV no poliovirus más neuropatogénico, puede afectar al SNC produciendo: meningitis, encefalitis, romboencefalitis y, en raras ocasiones, parálisis flácida o edema pulmonar neurogénico(3,5,13).

En la primavera de 2016, se registró un brote epidémico de infección por EV71 en Cataluña, con clínica neurológica asociada (romboencefalitis y, ocasionalmente, mielitis), siendo el mayor registrado en los últimos años en Europa, y no coincidiendo con brotes similares en países próximos. En este brote, que tuvo su pico a mediados del mes de mayo, se registraron casos procedentes de las cuatro provincias catalanas, y se vieron afectados un total 105 niños(13).

Los paraechovirus (PeV), especie muy similar a los EV, producen habitualmente cuadros respiratorios o gastrointestinales autolimitados, aunque pueden producir: meningitis, encefalitis y cuadros de sepsis en menores de 3 meses, sobre todo, el PeV3. También son más frecuentes en verano y otoño(8,10,12).

Los virus de la familia herpes son frecuentemente responsables de infecciones del SNC, como el virus herpes simple (VHS), que produce infecciones graves, siendo la causa más común de encefalitis necrotizante (>85%). Cuando la infección por VHS se adquiere a través del canal del parto, puede causar cuadros de meningoencefalitis en neonatos. El virus varicela zóster (VVZ) puede producir: encefalitis, meningitis, cerebelitis (afectación más común) o mielitis. Suele asociar vasculitis y lesiones hipóxico-isquémicas. Otros virus de esta familia como: citomegalovirus (CMV), virus de Ebstein-Barr (VEB) y virus herpes humanos 6 y 7 (VHH-6 y VHH-7) también pueden infectar el SNC, aunque mucho menos frecuentemente en pacientes inmunocompetentes(1,3,5,7,9,14).

Los arbovirus son virus transmitidos por la picadura de artrópodos, que también pueden afectar al SNC, aunque en la mayoría de las ocasiones producen infecciones asintomáticas. Presentan distribución mundial, con diferencias según áreas geográficas, y mayor incidencia en climas tropicales. En climas templados son más frecuentes durante el verano-otoño. En Europa, los arbovirus más frecuentes son: el virus de la encefalitis por picadura de garrapata (tick borne virus) o encefalitis centroeuropea, que afecta a más de 20 de los 30 países de la Unión Europea y Rusia (Fig. 1), y el West Nile Virus, endémico en el este y norte de África, Asia, Australia y norte y sur de América, del que se han documentado casos en el este y sur de Europa.

Figura 1. Casos de encefalitis centroeuropea declarados por 100.000 habitantes, en 2015, ECDC(20).

Otros arbovirus infrecuentes en nuestro medio, que deben ser considerados en viajeros e inmigrantes de zonas endémicas son: el virus de la encefalitis japonesa (endémica en zonas rurales del sudeste asiático, China, Nepal e India), el virus de la encefalitis de Sant Louis, el virus de La Crosse y el virus de la encefalitis equina en América o los virus dengue, chikungunya y zika, localizados en áreas tropicales, aunque estos últimos no suelen producir encefalitis(1,3,5,15).

La rabia, aunque actualmente erradicada de animales terrestres en la península ibérica, también puede producir infecciones letales del SNC; en nuestro entorno, tienen riesgo de sufrirla aquellos niños que viajan a áreas hiperendémicas o son mordidos por murciélagos (situación poco frecuente en nuestro medio)(3).

Algunos virus respiratorios como el de la gripe (mayor riesgo en infección por gripe A), metapneumovirus, virus respiratorio sincitial (VRS) o adenovirus, además de virus para los que habitualmente existe la vacunación (sarampión, parotiditis, rubéola), aún prevalentes en países donde no hay vacunación universal, o en pacientes no vacunados, y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), también pueden ser causa de infección viral del SNC(3,7).

En muchas de las encefalitis con etiología viral sospechada no se identifica la causa (25-50%). Estos casos podrían deberse a mecanismos patogénicos inmunológicos, infecciones causadas por virus emergentes (Chandipura o Nipah virus en el sudeste asiático, Powassan en Norteamérica, o Hendra en Australia) o virus transmitidos desde otras áreas geográficas, no identificados(1-6,9,16).

Fisiopatología

La transmisión puede producirse por contacto directo, fecal-oral o por picadura de insectos o garrapatas según el virus. Tras un periodo de incubación, el virus alcanza el SNC produciendo la enfermedad.

La mayoría de virus que infectan el SNC, inicialmente colonizan las vías respiratorias o el tracto gastrointestinal, consiguen atravesar la barrera epitelial y llegar a los ganglios linfáticos locales, donde se replican. Posteriormente, se produce una viremia con diseminación del virus a otros órganos, principalmente el sistema reticuloendotelial. Allí se replica de nuevo y da lugar a una segunda viremia, generalmente mayor que la inicial, que suele asociar la aparición de signos y síntomas de la infección. El paso de virus al SNC puede darse durante la primera o la segunda viremia. Se desconocen los mecanismos específicos por los que el virus es capaz de alcanzar el SNC por vía hematógena(1,6). En el caso del VHS, se especula la posibilidad de diseminación a través de la placa cribiforme, desde la infección de la mucosa nasofaríngea o por diseminación neurógena(1,8,10).

Los EV y virus de la familia herpes se transmiten entre humanos (único reservorio conocido) por contacto directo (VHS, EV) o vía fecal-oral (EV, PeV). Algunos serotipos de EV pueden transmitirse también por inhalación. En el caso de los arbovirus, la transmisión se produce por la picadura de artrópodos (mosquitos o garrapatas)(1,8,15).

El periodo de incubación es variable, de 3-6 días en EV, 2-12 en VHS o 4-28 en la encefalitis centroeuropea, pudiendo ser de hasta meses en el caso del virus de la rabia(8,15).

Al parecer, los linfocitos T CD8+ desempeñan un papel importante en el desarrollo de la inmunidad celular, y en mecanismos inmunopatológicos que pueden causar daño cerebral. Algunas mutaciones en los receptores de membrana del sistema inmune, como el TLR-3, también parece ser un factor de riesgo para el desarrollo de encefalitis viral (principalmente causada por VHS-1) en humanos(1,8,11). Por ello, la frecuencia de meningoencefalitis virales es mayor en el paciente inmunodeprimido(1).

Clínica

La meningitis produce: fiebre, cefalea, vómitos, rigidez nucal y fotofobia. En la encefalitis existe disfunción neurológica, variable según el área del SNC afectada.

Las manifestaciones clínicas de las meningitis virales son similares a las meningitis ocasionadas por infección bacteriana, con síntomas como: fiebre, cefalea, vómitos, rigidez nucal y fotofobia, aunque normalmente menos graves. A menudo, la cefalea y la fotofobia son los síntomas más evidentes, especialmente en las causadas por EV(3,7,15).

En la encefalitis existe disfunción neurológica, que puede presentarse con muy diversos signos y síntomas como: disminución del nivel de conciencia, letargia, alteraciones de la personalidad o el comportamiento, convulsiones, focalidad neurológica, temblor, ataxia, disfagia o disartria, en función del agente viral responsable y la región afectada (Tabla I).

En niños mayores de 5 años y adolescentes, puede ocasionar: síntomas psiquiátricos, labilidad emocional, alteraciones en los movimientos, ataxia o estupor. En casos graves, puede producir: estatus epiléptico, edema cerebral, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética y fallo cardiorrespiratorio. La inflamación del SNC puede darse a nivel cerebral; del tronco del encéfalo (rombencefalitis o encefalitis del troncoencéfalo), pudiendo producir mioclonía, temblor, ataxia, alteración de los pares craneales o alteraciones respiratorias; a nivel medular (mielitis), con debilidad, disfunción vesical, parálisis flácida y alteración de los reflejos; o a nivel periférico, en las raíces nerviosas (radiculitis) produciendo debilidad, disestesias y alteración de los reflejos(3,7,9).

Además de la clínica por afectación del SNC, suelen presentar clínica sistémica inespecífica característica de la infección viral, como: anorexia, náuseas, exantema, mialgias, sintomatología respiratoria. En algunos casos, existe clínica más específica del agente viral responsable como se recoge en la tabla I(2,3,7,9).

El desarrollo de formas más graves o crónicas de enfermedad depende también de factores del huésped, siendo la edad y la presencia de trastornos del sistema inmunitario posiblemente los más importantes(1,3).

Los neonatos pueden presentar sintomatología mínima o inespecífica, como: fiebre (variable), convulsiones, rechazo de la alimentación, vómitos, diarrea, erupción cutánea, síntomas respiratorios, irritabilidad, letargia y abombamiento de la fontanela. Este grupo presenta mayor facilidad para desarrollar infección diseminada, pudiendo desarrollar: neumonía, hepatitis, miocarditis, enterocolitis necrotizante, coagulación intravascular diseminada u otros hallazgos de sepsis. Tienen especial riesgo de padecer formas graves de la enfermedad (del SNC y sistémicas), sobre todo en infecciones causadas por VHS o EV(1-3,17).

Respecto a los pacientes con un trastorno inmunitario, son más propensos a desarrollar encefalitis por CMV, VHH6, VVZ o EV. Es especialmente interesante conocer la relación de la meningoencefalitis crónica por EV y la presencia de defectos de producción de anticuerpos, especialmente aquellos con agamma-globulinemia ligada al cromosoma X. Su pronóstico es desfavorable, con evolución a un cuadro de demencia progresivo sin tratamiento, que a menudo lleva al fallecimiento del paciente por complicaciones asociadas(3,5,7-9).

Evaluación y pruebas complementarias

Es necesaria una rápida evaluación del paciente, buscando la causa etiológica. El análisis del líquido cefalorraquídeo es importante en el diagnóstico. En el caso de las encefalitis, también lo son las pruebas de imagen y el electroencefalograma.

Las infecciones del SNC precisan de una rápida evaluación y tratamiento. Es importante definir el cuadro clínico (meningitis, meningoencefalitis, encefalitis…) e intentar identificar la etiología lo antes posible, ya que puede ser importante para el manejo del paciente, la posible profilaxis necesaria y otras intervenciones de salud pública. El inicio precoz del tratamiento mejorará notablemente el pronóstico y la obtención de los estudios analíticos ha de realizarse tan pronto como sea posible(2,3,7).

Anamnesis

Se debe preguntar por: viajes, infecciones previas, medicación, exposiciones a enfermos, animales, insectos, comida contaminada y revisar el calendario vacunal, así como por otros antecedentes personales y familiares. En lactantes y neonatos, se ha de preguntar por la historia perinatal. Es muy importante conocer la epidemiología de la región(1,2,5,15).

Examen físico

Deberemos explorar signos meníngeos y realizar una evaluación neurológica: focalidad, orientación, motor, sensitivo, pares craneales, cerebelo y reflejos. La escala de Glasgow puede ser útil para cuantificar y evaluar la evolución del nivel de conciencia. La exploración física puede ayudar a identificar el agente etiológico (Tabla I)(2,7-9).

Se debe realizar un hemograma completo, bioquímica con iones, glucosa, función renal y hepática, además de recogida de hemocultivo si no puede descartarse etiología bacteriana. Generalmente, los resultados de estos estudios son inespecíficos en esta clase de infecciones, aunque algunos hallazgos pueden orientar a la etiología, como la aparición de: neutropenia, trombocitopenia, elevación de transaminasas o hiponatremia en la infección neonatal por VHS. Los valores de mediadores inflamatorios, como la proteína C reactiva o la procalcitonina, así como el recuento leucocitario pueden ayudar a distinguir meningitis bacteriana de vírica, con distintos scores clínico-analíticos, como el de Boyer o el Bacterial Meningitis Score (Tablas II y III)(2,7,18-19).

Estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR)

Se recogerá muestra en todos los pacientes con sospecha de afectación infecciosa del SNC, salvo en caso de sospecha de lesión ocupante de espacio –en los que previamente se realizará prueba de imagen–, plaquetopenia o coagulopatía graves(1-2). Las infecciones virales del SNC suelen tener presión de apertura normal o moderadamente elevada. Se debe realizar: recuento celular, estudio de las características bioquímicas (glucosa y proteínas), tinción de Gram, cultivo bacteriano y estudio molecular –reacción en cadena de polimerasa (PCR)– para VHS y EV, así como otras pruebas específicas en función de la sospecha etiológica. Además, a menudo es útil reservar una muestra adicional de LCR congelada por si en el futuro se necesitan realizar más estudios. La negatividad de los estudios realizados en LCR, no siempre descarta la enfermedad. Así, por ejemplo, en pacientes con alta sospecha de infección por VHS y PCR inicial negativa, se recomienda repetir punción lumbar en los siguientes 1-3 días tras el inicio de tratamiento, ya que la PCR puede ser negativa en las primeras horas o días de la enfermedad, positivarse posteriormente y permanecer así hasta pasada la primera semana de tratamiento. El aislamiento de IgM específica en LCR es diagnóstico de enfermedad (no atraviesa barrera hematoencefálica) y puede usarse para el diagnóstico de algunas entidades, como las encefalitis por arbovirus, para las que las pruebas de PCR no están tan desarrolladas o tienen peores resultados. Las características del LCR en encefalitis, meningoencefalitis o meningitis virales pueden ser similares, pudiendo además solaparse con las de la meningitis bacteriana (Tablas II-IV). Además, los resultados de la citoquímica del LCR no son específicos de un virus, y los pacientes con infección viral del LCR pueden tener características totalmente normales del LCR. Actualmente, hay en desarrollo paneles de PCR múltiple para muestras de LCR, que permiten realizar el diagnóstico de infecciones virales, bacterianas y fúngicas del SNC en paralelo. Según el grado de sospecha, los estudios de anticuerpos (encefalitis autoinmune) se solicitarán a la vez que los microbiológicos(1-3,7-9,15-16,18-19).

Identificación del patógeno específico en otros tejidos o secreciones

Es posible aislar el patógeno en otro lugar anatómico distinto del SNC. Puede ser en aspirado nasofaríngeo o heces, mediante cultivo o PCR, como en el caso de romboencefalitis o mielitis por EV, ya que algunas cepas como EV71, se aíslan difícilmente en LCR. En caso de lesiones cutáneas compatibles con infección por VHS, VVZ u otros virus, se debe realizar estudio molecular mediante PCR o inmunofluorescencia directa de las lesiones. En menores de 6 semanas con sospecha de enfermedad diseminada por VHS, se debe realizar PCR de VHS en sangre. En pacientes inmunocomprometidos (incluidos menores de 3 meses), es importante la recogida de muestras de sangre y orina para realizar estudios virales, así como la búsqueda de patógenos no virales. También en caso de sospecha de arbovirus, puede buscarse en sangre, aunque no son fáciles de aislar por la breve duración de la viremia. Los resultados de estas pruebas deben interpretarse en función de la clínica y epidemiología; de tal forma que, en ocasiones, resultados positivos pueden no tener significación, o no presentar relación con la afectación del SNC. Cuando se aísla enterovirus en paciente con encefalitis (en muestra de LCR o en otros tejidos o secreciones), está indicado remitir la muestra al Laboratorio Nacional de Microbiología (Majadahonda, Madrid) para el genotipado de la cepa. La biopsia cerebral está indicada en raras ocasiones, limitándose su realización a situaciones muy específicas en las que el paciente continúa empeorando a pesar del tratamiento(2,10,13).

Serologías

Su utilidad es relativa, mayor cuanto más infrecuente sea el agente etiológico sospechado (sarampión, parotiditis, varicela, arbovirus, VIH). Al igual que la identificación de patógenos en otros tejidos o secreciones, deben valorarse en conjunto con otros resultados, las características clínicas y epidemiológicas del paciente. Se ha de tener en cuenta que muchos arbovirus presentan reactividad cruzada en estas pruebas y, en ocasiones, requieren de pruebas de confirmación adicionales. Es conveniente repetir el estudio tras 4 semanas para ver la evolución de los títulos de anticuerpos. En muchas ocasiones, la serología es más útil para un diagnóstico retrospectivo que en el momento agudo(1-3,5,15).

Neuroimagen

Su realización está indicada en caso de sospecha de encefalitis y se tiene que realizar antes de la punción lumbar en pacientes con signos o síntomas de: aumento de la presión intracraneal (alteración del estado mental, edema de papila, déficit neurológico focal), inmunodeficiencia, alteraciones previas en SNC (fístula, hidrocefalia, lesión ocupante de espacio), traumatismo del SNC, sospecha de infección parameníngea o tumor. La técnica de elección para la evaluación de la encefalitis es la resonancia magnética (RM), con mayor sensibilidad y especificidad que la tomografía computarizada (TC), pero en caso de no disponer de RM se recomienda realizar una TC con y sin contraste. Cualquier deterioro neurológico agudo requiere de la repetición de pruebas de imagen para descartar complicaciones. En recién nacidos y lactantes pequeños, se puede valorar la realización de ecografía transfontanelar como prueba inicial. La encefalitis viral puede producir edema cerebral y afectación de las distintas áreas encefálicas en función del virus responsable (Tabla I)(1-3,15,17).

Electroencefalograma (EEG)

Está indicada su realización en encefalitis y se debe realizar lo antes posible. Se encuentra alterado en alrededor del 90% de los casos, la mayoría con hallazgos inespecíficos como enlentecimiento general de la actividad. Tiene especial indicación en pacientes sin actividad convulsiva, que estén confusos, obnubilados o comatosos, para detectar crisis no convulsivas no evidentes clínicamente. La afectación temporal es sugestiva de infección por VHS. En caso de encefalitis con afectación troncoencefálica, puede resultar normal o moderadamente alterado. La mayor alteración del EEG no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad, sin embargo, una rápida normalización sí que se relaciona con un mejor pronóstico(1-2).

Diagnóstico

El diagnóstico de meningitis viral se realiza sobre la base de la clínica, epidemiología y características del LCR. El diagnóstico de encefalitis viral además requiere de la evidencia de inflamación en SNC.

El diagnóstico diferencial entre meningitis y encefalitis se hará en función de los signos y síntomas de disfunción neurológica e inflamación del parénquima cerebral. Sospecharemos la etiología viral por los datos epidemiológicos, clínicos y los estudios iniciales del LCR, ya que a menudo las características clínicas no permiten distinguir entre infección viral o bacteriana. Las etiologías no virales de meningoencefalitis que requieren tratamiento específico se han de considerar en niños con estudios de LCR negativos(1-3,9).

Se puede realizar el diagnóstico provisional de meningitis viral en función de los hallazgos clínicos y características del LCR (Tabla IV), datos epidemiológicos o mejoría de la sintomatología tras la realización de la punción lumbar. El diagnóstico de confirmación de meningitis viral se realiza con cultivos bacterianos negativos y la identificación del virus mediante PCR en LCR (o biopsia cerebral en casos excepcionales). El diagnóstico de meningitis viral permite informar más propiamente con respecto al posible pronóstico, disminuir el uso de antibióticos, disminuir el tiempo de ingreso hospitalario y tomar medidas epidemiológicas dirigidas si son necesarias(1-3).

El diagnóstico de encefalitis viral requiere de los siguientes 3 criterios:

1. Disfunción neurológica evidenciada.

2. Inflamación del SNC (prueba de neuroimagen o hallazgos en EEG).

3. Exclusión de otras causas que puedan justificarlo.

La identificación del patógeno confirma el diagnóstico clínico, sin embargo, como se ha comentado, en un porcentaje importante de los casos de encefalitis no se encuentra el agente etiológico, pudiendo hacerse diagnóstico de presunción en función de los hallazgos clínicos y la exclusión de otras causas de encefalopatía.

El rápido diagnóstico por neuroimagen y técnicas de detección molecular es importante para el inicio de la terapia dirigida(1-3).

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza principalmente con otras infecciones del SNC, encefalitis autoinmunes u otras encefalopatías.

Infección del SNC por otros microorganismos

La pleocitosis en LCR con predominio monocítico no es exclusiva de la infección viral, así como los valores normales de glucorraquia o proteinorraquia, que pueden verse en infecciones bacterianas muy precoces, abortadas o en la meningoencefalitis tuberculosa(7).

Encefalitis autoinmunes

Producidas por la respuesta inmune a un desencadenante antigénico (infección viral, vacunación…). Cada vez responsables de más causas reconocidas de encefalitis en niños, pudiendo ser responsable de muchas de las encefalitis no diagnosticadas. Clínicamente, son polisintomáticas y, a veces, difíciles de diferenciar de la encefalitis viral aguda, aunque no suelen producir fiebre al debut, y se presentan de forma subaguda (Tabla I). El LCR puede ser normal o con pleocitosis de predominio linfocítico e hiperproteinorraquia. Las más frecuentes en Pediatría son las asociadas a anticuerpos anti receptor de N-metil-D aspartato (anti-NMDA), que pueden aparecer desencadenadas por encefalitis por VHS (produciendo síntomas neurológicos prolongados o atípicos tras el control inicial de la infección viral). Aunque estas encefalitis pueden recurrir, suelen hacerlo con formas monosintomáticas y de menor gravedad. En menores de 12 años, es poco frecuente la asociación de estos cuadros con neoplasias, que sí se dan en la edad adulta(1-2,4-5,9,16).

Encefalopatía por: intoxicación, enfermedad metabólica, hipoxia, isquemia, disfunción orgánica o por infección sistémica

Caracterizadas por alteración de la función neuronal sin proceso inflamatorio local. No suelen asociar fiebre, su presentación es gradual y, en ocasiones, fluctuante, sin pleocitosis en LCR ni cambios evidentes en neuroimagen en la fase aguda. Pueden producir alteraciones en la bioquímica sanguínea (hipoglicemia, acidosis e hiperamoniemia). Los estudios metabólicos o de tóxicos específicos permitirán el diagnóstico etiológico(2,9,17).

Otros

Traumatismo craneal, hemorragia, tumor en SNC, así como algunas infecciones congénitas. En estos casos, es preferible la valoración con TC a RM(1-3).

Tratamiento

Los pacientes con encefalitis o con meningitis virales graves deben ingresar en el hospital. Se valorará el inicio de tratamiento empírico y adyuvante.

Las infecciones virales del SNC, sobre todo la encefalitis, es una emergencia vital que requiere de la rápida estabilización, ingreso, tratamiento antimicrobiano empírico, si no se puede descartar la etiología bacteriana o se sospecha una infección por VHS, y medidas de soporte. Asimismo, son criterios de ingreso en las meningitis virales: la clínica de sepsis, una etiología no aclarada, requerimientos de hidratación o analgesia para control del dolor, y para algunos autores la edad menor de un año, estando indicado en estos casos, el inicio de tratamiento antimicrobiano empírico; el resto de meningitis virales pueden ser controladas de forma ambulatoria(1-3).

Tratamiento sintomático

Estabilización cardiorrespiratoria y tratamiento de las convulsiones. En caso de encefalitis grave (convulsiones, compromiso cardiorrespiratorio o neurológico grave), el paciente debe ser ingresado en una unidad de cuidados intensivos para monitorización continua. No existe consenso en cuanto a la indicación de pautar tratamiento anticomicial como profilaxis primaria o secundaria de las convulsiones, algunos autores la recomiendan en encefalitis por VHS(1-3,15).

Tratamiento empírico

Se recomienda tratamiento antibiótico empírico por vía intravenosa (cefalosporina de tercera generación y vancomicina), en espera de los resultados del estudio microbiológico en pacientes con encefalitis, y en aquellos con clínica de meningitis que además sean menores de 3 meses de edad, inmunodeprimidos, presenten un cuadro clínico grave o sospecha de infección bacteriana. El tratamiento antiviral empírico con aciclovir intravenoso se ha de iniciar precozmente en todos los casos de encefalitis; en meningitis, se recomienda en casos de LCR con características típicas de infección viral (Tabla IV), inmunosupresión o en aquellos en los que exista sospecha clínica de infección por VHS o VVZ (Tabla VI). El tratamiento empírico (antibiótico y antiviral) se interrumpirá cuando el estudio microbiológico resulte negativo (si la sospecha clínica no es alta) o se realice un diagnóstico alternativo(1-2,9,17).

La administración de corticoides inicialmente, en niños diagnosticados de meningitis aséptica no produce efectos adversos. Se ha de valorar el tratamiento empírico para otras infecciones (tuberculosis, fiebre Q, enfermedad de Lyme) en pacientes críticos con datos epidemiológicos, clínicos o analíticos sugestivos de alguna de estas enfermedades(1-3).

Tratamiento específico

En el caso de infección por VHS y VVZ, está indicado el tratamiento con aciclovir por vía intravenosa de forma precoz (Tabla VI). En la encefalitis por CMV en pacientes inmunodeprimidos, se recomienda el uso de ganciclovir. Menos clara es la indicación en encefalitis graves o progresivas por gripe con oseltamivir. En caso de infección por virus de la rabia, se realizará vacunación y administración de anticuerpos en pacientes no vacunados. Otros casos de infección viral, como EV, VEB o arbovirus no disponen actualmente de un tratamiento específico.

Tratamiento adyuvante

Los corticoides, plasmaféresis, administración de gammaglobulina inespecífica o la hipotermia terapéutica, se han utilizado en pacientes graves, aunque actualmente existe poca evidencia y se requieren más estudios para valorar su recomendación generalizada(1-3). Si los pacientes presentan encefalitis grave, alteraciones de la conciencia o sospecha de VHS o VVZ, algunos autores recomiendan asociar corticoterapia (prednisona 1 mg/kg/día o equivalente durante 3-5 días)(1,3,7,9,15).

En caso de presentar sintomatología persistente o progresiva, se deben considerar causas no virales. Realizaremos cultivos fúngicos y de micobacterias del LCR, nuevas pruebas de imagen en busca de infección parameníngea o encefalitis autoinmune, y valorar otras causas de encefalitis o encefalopatía. Puede ser útil la repetición de la punción lumbar en busca de cambios en celularidad o bioquímica o nuevos datos en el estudio microbiológico(2).

Pronóstico

Las meningitis virales tienen muy buen pronóstico, sin embargo, las encefalitis presentan mortalidad variable según la etiología y pueden producir secuelas.

Las encefalitis tienen peor pronóstico que las meningitis, que suelen tener recuperación completa, aunque durante algunas semanas tras el proceso puedan presentar síntomas como: fatiga, irritabilidad, descenso de la capacidad de concentración o incoordinación(1).

En el caso de la encefalitis, el pronóstico varía en función de la edad (peor en menores de cinco años, neonatos y lactantes), las características del paciente (inmunidad, antecedentes…), la clínica y los hallazgos al diagnóstico (peor cuanto mayor afectación al diagnóstico). La mortalidad varía en función del virus implicado (hasta del 70% en encefalitis por VHS sin tratamiento), a menudo relacionada con infección sistémica, fallo hepático o miocarditis(2-3). Los pacientes pueden presentar secuelas neurológicas como: trastornos del aprendizaje, alteraciones del comportamiento o déficits motores. Al menos, dos tercios de los pacientes con encefalitis por VHS que superan la enfermedad presentan trastornos neurológicos (incluso aquellos tratados correctamente), siendo más frecuentes la epilepsia, el retraso del desarrollo psicomotor o la parálisis(2-3).

Seguimiento

Aunque no hay claro consenso al respecto, se recomienda seguimiento clínico durante meses o años para valorar recuperación y desarrollo psicomotor.

Se recomienda un seguimiento clínico estrecho en las semanas posteriores a la infección y hasta un año tras la enfermedad, incluso en los pacientes sin secuelas en la fase aguda, para la evaluación neurológica y auditiva del paciente. El seguimiento a largo plazo debería incluir evaluación del desarrollo psicomotor/neurocognitivo, sobre todo en los primeros años de escolarización, aunque no existe claro consenso ni recomendaciones en este sentido(1-2).

Prevención

Las medidas más importantes para la prevención son el lavado de manos y la vacunación.

Es importante la prevención de la transmisión, con medidas de higiene habituales como el lavado de manos. Se recomienda la vacunación contra algunos virus que pueden causar infección viral del SNC, como sarampión, parotiditis y polio. En caso de viaje a áreas endémicas con actividades al aire libre en áreas rurales, es recomendable la vacunación (encefalitis centroeuropea, encefalitis japonesa o rabia)(1,3,15).

Función del pediatra de Atención Primaria

Es importante el conocimiento de esta patología por parte del pediatra de Atención Primaria, posibilitando el rápido diagnóstico y derivación al hospital cuando esta sea necesaria.