Prevención y tratamiento de las úlceras de decúbito

 Autor/a: Dres. Stansby G, Avital L, Jones K, Marsden G http://www.bmj.com/content/348/bmj.g2592/rr/695910

Introducción

Las úlceras de decúbito son graves y pueden afectar a personas de cualquier edad. Aumentan la mortalidad y los días de hospitalización y consumen recursos asistenciales considerables. Son además un ejemplo de daño evitable. Su frecuencia es del 4,7% al 32,1% en los pacientes hospitalizados y hasta el 22% en las poblaciones de hogares para ancianos.

Las úlceras de decúbito en etapa 1 (véase cuadro) pueden ser reversibles si se las identifica tempranamente. La mayoría de las úlceras en etapas 2 y 3 se pueden curar con atención adecuada, pero todas exigen un enfoque multidisciplinario para su tratamiento eficaz.

Este artículo resume las orientaciones más recientes para personas de todas las edades del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y reemplaza las recomendaciones sobre evaluación del riesgo y prevención de 2003 y sobre tratamiento de 2005.

Clases y etapas de las úlceras de decúbito • Clase o etapa 1: Eritema de la piel intacta que no desaparece con la presión Piel intacta con eritema de una zona circunscrita, habitualmente sobre una prominencia ósea, que no desaparece con la presión. Puede haber también pigmentación, calor, edema, induración o dolor de la piel. La zona puede ser dolorosa, firme, blanda y más caliente o más fría que la zona circundante. La detección de la clase 1 puede ser difícil en personas de piel oscura. Esta clase indica que la persona está en riesgo. • Clase o etapa 2: Pérdida parcial del espesor de la piel o flictena Pérdida parcial del espesor de la dermis que se manifiesta como una úlcera abierta superficial, con el lecho de la herida rojo-rosado sin escara. Puede también manifestarse como una flictena intacta o abierta (o rota) llena con suero o con líquido serosanguinolento. Se manifiesta como una úlcera poco profunda brillante o seca sin escara ni equimosis. Esta clase no se debe emplear para desgarros de la piel, quemaduras por cinta o tela adhesiva, dermatitis, maceración o excoriación asociadas con incontinencia. • Clase o etapa 3: Pérdida total del espesor de la piel (grasa visible) Pérdida total del espesor de la dermis. La grasa subcutánea puede ser visible, pero no así hueso, tendón o músculo. Puede haber alguna escara, así como cavitación, donde la úlcera se extiende bajo la superficie. La profundidad de las úlceras clase 3 varía según su ubicación anatómica. El puente nasal, la oreja, el occipucio y el maléolo no poseen tejido adiposo subcutáneo y por eso las úlceras clase 3 pueden ser poco profundas. En cambio, las zonas con mucho tejido adiposo pueden tener úlceras clase 3 sumamente profundas. Los huesos y tendones no son visibles ni palpables directamente. • Clase o etapa 4 Pérdida total del espesor de los tejidos (músculo o hueso visibles) Pérdida total del espesor de los tejidos con exposición de hueso, tendón o músculo. Puede haber escara. A menudo hay cavitación o tunelización. La profundidad de las úlceras clase 4 varía según su ubicación anatómica. El puente nasal, la oreja, el occipucio y el maléolo no poseen tejido adiposo subcutáneo y por eso las úlceras pueden ser poco profundas. Las úlceras clase 4 se pueden extender a los músculos o las estructuras de apoyo (fascia, tendones o cápsula articular), por lo que puede ser probable la aparición de osteomielitis. El hueso o el músculo expuesto (o ambos) es visible o directamente palpable.

Recomendaciones
Las recomendaciones NICE se basan sobre revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible y consideración explícita de costo eficacia. Cuando la evidencia es mínima, las recomendaciones se basan sobre la experiencia del grupo creador de las recomendaciones (Guideline Development Group) y la opinión de qué constituye una buena práctica.

Definiciones de los términos
• De riesgo: Los pacientes que, tras su evaluación mediante el criterio clínico o una herramienta de evaluación del riesgo validada (o ambos), se consideran en riesgo de sufrir una úlcera de decúbito.

• Alto riesgo: Los pacientes con múltiples factores de riesgo (movilidad muy limitada, desnutrición, incapacidad para cambiar de posición, deterioro cognitivo grave), antecedentes de úlceras de decúbito o una úlcera actual, evaluados mediante el criterio clínico o una herramienta de evaluación del riesgo.

Generalidades
• Sepa que todos los pacientes pueden tener riesgo de sufrir úlcera de decúbito. [Basado sobre la experiencia y la opinión del Guideline Development Group (GDG)]

Prevención en adultos

Evaluación del riesgo
Efectúe y documente una evaluación del riesgo de sufrir úlcera de decúbito en los adultos que:

• Ingresan a atención secundaria o a hogares de ancianos donde se brinda atención del NHS (Servicio Nacional de Salud del Reino Unido).

• Reciben asistencia del NHS en otros ámbitos, como atención primaria, y servicios de urgencias, si tienen un factor de riesgo, tal como:

- Movilidad limitada significativamente (por ejemplo, personas con lesión de la médula espinal)
-Incapacidad para cambiar de posición
- Pérdida significativa de la sensibilidad
- Úlcera de decúbito previa o actual
- Deficiencias nutritivas
- Deterioro cognitivo significativo.
[Basado sobre evidencia de muy baja calidad y la experiencia y la opinión del GDG]

• Considere emplear una escala validada para avalar el criterio clínico (la escala Braden, la puntuación Waterlow o la escala de evaluación de riesgo de Norton) cuando evalúe el riesgo.
[Basado sobre estudios pronósticos de muy baja calidad, evidencia de baja a muy baja calidad de estudios aleatorizados controlados y la experiencia y opinión del GDG]

Evaluación de la piel
• Ofrezca a los adultos que fueron considerados de alto riesgo la evaluación de la piel por un especialista. Se debe tener en cuenta todo dolor o molestia referidos por el paciente y la piel se debe controlar en busca de:

- Integridad de la piel en las zonas de presión
- Cambios de color o pigmentación (los profesionales deben tener en cuenta que el eritema que no desaparece con la presión se puede manifestar como cambios de color o pigmentación, especialmente en pieles más oscuras)
- Variaciones de la temperatura, la firmeza y la humedad (por ejemplo, debido a incontinencia, edema, o piel seca o inflamada).
[Basado sobre estudios pronósticos de muy baja calidad, evidencia de baja calidad de estudios aleatorizados controlados y la experiencia y opinión del GDG]

Cambios posturales
• Estimule a los adultos considerados en riesgo de sufrir úlcera de decúbito para que cambien de posición por lo menos cada seis horas. Si no lo pueden hacer por sí mismos, ofrézcales ayuda, con el empleo de equipamiento apropiado de ser necesario. Documente la frecuencia necesaria de los cambios posturales.
[Basado sobre evidencia de baja a muy baja calidad de estudios aleatorizados controlados, un modelo de costo eficacia y la experiencia y opinión del GDG]

Dispositivos para prevenir úlceras de decúbito
• Emplee un colchón de espuma con alta especificación para los adultos que ingresan a atención secundaria y cuando estaban en atención primaria, se los había considerado con alto riesgo de sufrir úlcera de decúbito
 [Basado sobre evidencia de baja a muy baja calidad de estudios aleatorizados controlados y la experiencia y opinión del GDG]

Prevención en neonatos, lactantes, niños y jóvenes

Evaluación del riesgo
Evalúe y documente el riego de sufrir úlcera de decúbito en neonatos, lactantes, niños y jóvenes que:

• Ingresan a atención secundaria o terciaria.

• O reciben atención en otros ámbitos (atención primaria, servicios de urgencias) si tienen un factor de riesgo tal como:
- Movilidad limitada significativamente
- Incapacidad para realizar cambios posturales por sí mismos
- Pérdida significativa de la sensibilidad
- Úlcera de decúbito previa o actual
- Deficiencias nutritivas
- Deterioro cognitivo significativo.
[Basado sobre la experiencia y la opinión del consenso del grupo de expertos según método Delphi]

• Emplee una escala validada para esta población (como la escala Braden Q para niños) para avalar el criterio clínico.
 [Basado sobre evidencia de muy baja calidad de un estudio de cohortes y la experiencia y opinión del consenso del grupo de expertos según método Delphi]

Evaluación de la piel
• Ofrezca a aquéllos que fueron considerados de alto riesgo la evaluación de la piel por un especialista. Tenga en cuenta:

• Cambios de la piel en la zona occipital
• Temperatura cutánea
• Presencia de eritema que desaparece con la presión o zonas de la piel con cambios de color.
[Basado sobre y la experiencia y opinión del consenso del grupo de expertos según método Delphi]

Cambios posturales
• Para los neonatos y lactantes evaluados como de alto riesgo, considere reposicionar con mayor frecuencia que cada cuatro horas. Documente la frecuencia necesaria de los cambios posturales.
[Basado sobre la experiencia y opinión del consenso de un grupo de expertos según método Delphi]

• Estimule a los niños y jóvenes considerados de alto riesgo a cambiar de posición a intervalos menores de cuatro horas. Si no lo pueden hacer por sí mismos, ofrézcales ayuda, con el empleo de equipamiento apropiado de ser necesario. Documente la frecuencia necesaria de los cambios posturales.
[Basado sobre la experiencia y opinión del consenso de un grupo de expertos según método Delphi]

Planificación de la atención para todas las edades

• Formule y documente un plan personalizado para todas las personas que fueron evaluadas como de alto riesgo de sufrir úlcera de decúbito y tenga en cuenta:
- El resultado de la evaluación de riesgo y de la piel
- La necesidad de más alivio de la presión en lugares de riesgo específico
- La movilidad de los pacientes y su capacidad para cambiar de posición por sí mismos
- Otras enfermedades asociadas
- La preferencia del paciente.
[Basado sobre la experiencia y la opinión del GDG]

Capacitación y educación de los profesionales sanitarios

• Entrene a los profesionales sanitarios para prevenir las úlceras de decúbito, incluido:
- Quiénes tienen mayor riesgo de sufrir úlcera de decúbito
- Cómo identificar las lesiones por decúbito
- Cómo prevenir nuevas lesiones por decúbito
- A quién contactar para más información y para acciones ulteriores.
[Basado sobre evidencia cualitativa de alta calidad y sobre la experiencia y la opinión del GDG]

• Proporcione mayor capacitación a los profesionales que están en contacto con cualquiera que haya sido evaluado como de alto riesgo de sufrir úlcera de decúbito. La capacitación debe incluir:
- Cómo efectuar la evaluación de riesgo y de la piel
- Cómo efectuar cambios posturales
- Información sobre dispositivos de redistribución de la presión
- Cómo explicar la prevención de las úlceras de decúbito a los pacientes y a quienes los cuidan
- Detallar las fuentes de asesoramiento y apoyo.
[Basado sobre evidencia de alta calidad y la experiencia y opinión del GDG]

Tratamiento para todas las edades

• Documente el tamaño de todas las úlceras de decúbito mediante una técnica de medición validada (por ejemplo, registro fotográfico).
[Basado sobre evidencia de muy baja calidad, la experiencia y opinión del GDG y de un panel de consenso según método Delphi]

• Documente la estimación de la profundidad de todas las úlceras de decúbito y la presencia de cavitación (cavidad bajo la piel que se puede observar directamente), pero no es necesario medir el volumen de la úlcera.
[Basado sobre evidencia de muy baja calidad, la experiencia y opinión del GDG y de un panel de consenso según método Delphi]

• Clasifique cada úlcera de decúbito en todos los pacientes al inicio mediante una herramienta de clasificación validada (como la clasificación internacional NPUAP-EPUAP 2009 sistema 2) a fin de orientar las acciones preventivas y terapéuticas. Repita y documente cada vez que evalúe la úlcera.
[Basado sobre evidencia de alta y de baja calidad, un modelo de costo eficacia y la experiencia y opinión del GDG]

• No emplee sistemáticamente tratamiento de presión negativa para tratar una úlcera de decúbito.
[Basado sobre evidencia de baja calidad, considerada junto con un análisis de costo y la experiencia y opinión del GDG y del consenso de un grupo de expertos según método Delphi]

• No emplee sistemáticamente antisépticos o antibióticos tópicos para tratar la úlcera de decúbito.
 [Basado sobre evidencia de baja calidad, la experiencia y opinión del GDG y del consenso de un grupo de expertos según método Delphi]

Apósitos
• Emplee un apósito que favorezca un ambiente curativo cálido y húmedo para tratar las úlceras de decúbito grado 2, 3 y 4.
[Basado sobre evidencia de baja calidad, la experiencia y opinión del GDG y del consenso de un grupo de expertos según método Delphi]

• No coloque apósitos de gasa para tratar la úlcera de decúbito.
[Basado sobre evidencia de baja a muy baja calidad, la experiencia y opinión del GDG y del consenso de un grupo de expertos según método Delphi]

Tratamiento con oxígeno hiperbárico y electroterapia
• No trate la úlcera de decúbito con oxígeno hiperbárico o electroterapia.
[Basado sobre evidencia de baja a muy baja calidad, la experiencia y opinión del GDG y del consenso de un grupo de expertos según método DelphiXXX]

Tratamiento en adultos

Nutrición e hidratación
• Complemente la alimentación de los adultos con úlcera de decúbito que sufren alguna carencia nutritiva.
[Basado sobre evidencia de baja calidad y la experiencia y opinión del GDG]

• No ofrezca complementos alimentarios para tratar la úlcera de decúbito en adultos con consumo alimenticio adecuado.
[Basado sobre evidencia de baja calidad y la experiencia y opinión del GDG]

• No trate con líquidos subcutáneos o intravenosos la úlcera de decúbito en adultos con hidratación adecuada.
[Basado sobre la experiencia y opinión del GDG]

Dispositivos de redistribución de la presión
• Emplee un colchón de espuma de alta especificación para los adultos con úlcera de decúbito. Si no resulta suficiente para redistribuir la presión, considere el empleo de una superficie de apoyo dinámica.
[Basado sobre evidencia de baja a muy baja calidad y la experiencia y opinión del GDG]

• No emplee colchones de espuma de especificación estándar para adultos con úlcera de decúbito.
[Basado sobre la experiencia y opinión del GDG]

Desbridamiento
• Evalúe la necesidad de desbridar la úlcera de decúbito, tomando en consideración:
- La cantidad de tejido necrótico
- El grado, el tamaño y la extensión de la úlcera
- La tolerancia del paciente
- Cualquier enfermedad asociada.
[Basado sobre evidencia de baja calidad y la experiencia y opinión del GDG]

• No ofrezca sistemáticamente a adultos con úlcera de decúbito:
- Tratamiento larval
- Desbridamiento enzimático.
• Considere el tratamiento larval si el desbridamiento quirúrgico o cortante está
contraindicado o si hay insuficiencia vascular asociada.
[Ambos puntos se basan sobre evidencia de baja a muy baja calidad de estudios de cohortes y estudios aleatorizados controlados y la experiencia y opinión del GDG]

Antibióticos por vía general
• No administre antibióticos por vía general para curar la úlcera de decúbito en adultos.
[Basado sobre la experiencia y opinión del GDG]

• No administre antibióticos por vía general a adultos con cultivos de la herida positivos, pero sin evidencia clínica de infección.
[Basado sobre la experiencia y opinión del GDG]

Tratamiento en neonatos, lactantes, niños y jóvenes

Apósitos
• No emplee apósitos con iodo para tratar la úlcera de decúbito en neonatos. [Basado sobre la experiencia y opinión de un grupos de expertos según método Delphi]

• Considere el empleo de apósitos con antibióticos para tratar las úlceras de decúbito cuando estén indicados para neonatos, lactantes, niños y jóvenes-por ejemplo ante la diseminación de la celulitis.
[Basado sobre la experiencia y opinión de un grupo de expertos según método Delphi]

Desbridamiento
• Considere el desbridamiento autolítico con curaciones apropiadas para los tejidos muertos. Considere el desbridamiento cortante y quirúrgico por personal capacitado si el desbridamiento autolítico no da resultado.
[Basado sobre la experiencia y opinión de un grupo de expertos según método Delphi]

Antibióticos por vía general
• Considere administrar antibióticos por vía general para neonatos, lactantes, niños y jóvenes que padecen úlcera de decúbito con evidencia clínica de infección local o general.
[Basado sobre la experiencia y opinión de un grupo de expertos según método Delphi]

Nutrición
• Ofrezca asesoramiento sobre una dieta que proporcione nutrición suficiente para el crecimiento y la curación en neonatos, lactantes, niños y jóvenes con úlcera de decúbito.
[Basado sobre la experiencia y opinión del GDG y el consenso de un grupo de expertos según método Delphi]

Dispositivos para la redistribución de la presión
• Emplee cuna, colchón o cobertor de alta especificación para todos los neonatos, lactantes, niños y jóvenes con úlcera de decúbito.
[Basado sobre la experiencia y opinión de un grupo de expertos según método Delphi]

Venciendo las barreras

En ciertas circunstancias, cualquier persona, sin importar su edad, puede sufrir una úlcera de decúbito. Por ello, las estrategias para la prevención y el tratamiento se deben aplicar en todos los ámbitos asistenciales. Esto exige un enfoque sistémico, modificaciones en todos los niveles organizativos, cambios individuales y vigilancia constante, porque incluso una falla breve puede generar una úlcera de decúbito que podría tardar semanas o meses en curar.

Numerosas instituciones disminuyeron mucho la cantidad de úlceras de decúbito con intervenciones relativamente sencillas que dependen de una mayor consciencia y del cambio de actitudes del personal. Aplicar estas recomendaciones exigirá que los todos médicos comprendan que prevenir las úlceras de decúbito es posible y que lo consideren como una prioridad.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira