La miositis por cuerpos de inclusión (MII) debe considerarse en pacientes que presentan debilidad muscular simétrica y una miopatía inflamatoria en la prueba EMG. La MII, que se observa clásicamente en pacientes mayores de 50 años, puede tener un inicio insidioso y puede afectar tanto a los grupos musculares proximales como distales. Puede parecerse a la polimiositis y puede distinguirse solo en una biopsia muscular que muestra vacuolas con borde y cuerpos de inclusión. Un paciente diagnosticado con polimiositis que no mejora con corticosteroides debe plantear la posibilidad de MII.
sábado, 7 de diciembre de 2024
Los pacientes que presentan un inicio insidioso de mielopatía (debilidad bilateral de las extremidades inferiores, reflejos tendinosos profundos hiperactivos, dolor de espalda e incontinencia urinaria), que han viajado al sudoeste de Japón o a la cuenca del Caribe (en particular si han tenido contacto sexual, transfusiones de sangre o uso de drogas inyectables) deben ser sospechosos de tener mielopatía asociada al virus de la leucemia de células T humanas (HTLV-1).
El síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada se diagnostica por las manifestaciones clínicas de meningitis aséptica recurrente, uveítis, daño del nervio craneal VIII, alopecia, vitíligo y poliosis (mancha blanca en el cabello). Esta enfermedad es más común en Asia (es decir, Japón) que en los Estados Unidos.
El tipo más común de polirradiculopatía diabética es la amiotrofia diabética, que clásicamente afecta las raíces lumbares (L2, L3 y L4). Las características clínicas incluyen dolor intenso y unilateral en el muslo seguido de debilidad asimétrica en el muslo en un diabético. El electromiograma (EMG) puede confirmar la presencia de denervación. La extremidad opuesta puede verse afectada en algunos casos.
viernes, 6 de diciembre de 2024
Es importante distinguir el mareo secundario a la hipotensión ortostática del VPPB. Ambos pueden hacer que el paciente se sienta mareado al estar de pie. Pídale al paciente que realice movimientos que no afecten la presión arterial (p. ej., girar la cabeza o girar hacia un lado mientras en decúbito supino) Si el mareo es reproducible, el diagnóstico más probable es el VPPB. La ortostasis generalmente no causa vértigo.
Se debe considerar la mielitis transversa en un paciente que presenta paraparesia de rápida evolución a nivel sensorial en el tronco, incontinencia intestinal o vesical y dedos de los pies hacia arriba. Los hallazgos del LCR pueden ser normales al principio del curso, pero generalmente revelan proteínas moderadamente elevadas con pleocitosis. La mayoría de los casos están asociados con esclerosis múltiple (EM), aunque se deben descartar enfermedades del tejido conectivo (en particular LES) posinfecciosas y posvacunación (en particular hepatitis B) y afecciones paraneoplásicas.
La parálisis de Bell bilateral en un paciente de un área endémica con la garrapata del ciervo Ixodes dammini (scapularis) es enfermedad de Lyme hasta que se demuestre lo contrario. Sin embargo, otros diagnósticos que deben considerarse incluyen el síndrome de Guillain-Barré y una forma de sarcoidosis conocida como síndrome de Heerfordt (fiebre uyeoparotídea).
miércoles, 4 de diciembre de 2024
No olvide examinar los ojos de los adultos que presentan el peor dolor de cabeza de su vida asociado con náuseas y vómitos. El examen ocular puede revelar una pupila unilateral dilatada a la mitad, lentamente reactiva a la luz con una gran relación excavación-disco y una córnea ligeramente turbia. Se debe realizar una derivación urgente a oftalmología para el tratamiento del glaucoma agudo de ángulo cerrado.
El diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré se establece mediante estudios electrofisiológicos que muestran una polineuropatía desmielinizante. El LCR en pacientes con SGB revela una proteína elevada con pocas células, la llamada disociación albuminocitológica. Ocasionalmente, predomina la patología axónica, que generalmente indica un peor pronóstico. Una pleocitosis en el LCR debe impulsar otros diagnósticos (p. ej., LES, sarcoidosis y virus de inmunodeficiencia humana). La variante Miller Fisher del SGB es la tríada de ataxia, oftalmoplejía y polineuropatía. Los tratamientos actuales de elección son el intercambio de plasma y la inmunoglobulina intravenosa (IVIG). Los esteroides no tienen ningún papel.
El síndrome de Guillain-Barré (SGB) o polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda a menudo se presenta de 2 a 4 semanas después de un pródromo de gastroenteritis o infección de las vías respiratorias superiores. Se manifiesta por parestesias distales, parálisis ascendente, disfunción autonómica en el 50% de los pacientes y, en algunos casos, compromiso respiratorio por debilidad diafragmática. Campylobacter yeyuni es el organismo más comúnmente implicado y el 70% de los pacientes con SGB y C. jejuni cultivados de sus heces recuerdan diarrea dentro de las 12 semanas posteriores al inicio de la neuropatía.
La meningitis crónica y recurrente describe episodios de meningitis con resolución de síntomas, signos y anormalidades del líquido cefalorraquídeo (LCR) entre los paroxismos. Los diagnósticos probables incluyen infección por virus del herpes simple II (menos probable tipo I), meningitis química por fuga de un tumor epidermoide, craneofaringioma/colesteatoma, síndrome de Behcet, síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, lupus eritematoso sistémico (LES), meningitis de Mollaret e hipersensibilidad a medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Nótese que se utiliza un diagnóstico diferencial separado para la meningitis crónica persistente.
Los hallazgos neurológicos en la deficiencia de vitamina B12 varían desde entumecimiento y parestesias en las extremidades (hallazgo más temprano), hasta debilidad en las extremidades inferiores, ataxia sensorial y anomalías del esfínter. Otros hallazgos incluyen reflejos disminuidos o aumentados, disminución de la función posicional y vibratoria, cambio sutil de personalidad, demencia y psicosis. Las secuelas neurológicas de la deficiencia de B12 pueden ocurrir raramente con hematocrito normal.
jueves, 14 de noviembre de 2024
Mujer de 78 años con demencia rápidamente progresiva.
Una mujer de 78 años fue ingresada en este hospital debido a una confusión progresiva y cambios evolutivos en la resonancia magnética (IRM) de la cabeza.
La paciente se encontraba en su estado de salud habitual hasta 5 meses antes del ingreso actual, cuando comenzó a presentar un estado afectivo estancado, que la hija de la paciente había atribuido al dolor tras la muerte de la hermana de la paciente. La paciente tenía un historial de 3 años de problemas leves de memoria, pero se habían desarrollado problemas de memoria más graves junto con el cambio de estado afectivo. Cuatro meses antes del ingreso actual, fue ingresada en otro hospital después de un episodio agudo de dificultad para encontrar palabras que había sido presenciado por su hija
En ese momento, la resonancia magnética de la cabeza, realizada sin la administración de material de contraste intravenoso ( Figura 1A y 1B ), reveló un foco subcentimétrico de alta intensidad de señal en el lóbulo frontal derecho en secuencias ponderadas por difusión y "pseudonormalización" en un mapa del coeficiente de difusión aparente, con imágenes FLAIR (inversión de recuperación atenuada por líquido) ponderadas en T2 correspondientes que mostraban hiperintensidad consistente con un infarto subagudo. Las imágenes FLAIR ponderadas en T2 también mostraron múltiples focos de hiperintensidad (que medían hasta 1,1 cm de diámetro) en ambos hemisferios cerebelosos que eran consistentes con infartos crónicos. Además, se observaron múltiples áreas de hiperintensidad en las imágenes FLAIR ponderadas en T2 en la sustancia blanca periventricular, profunda y subcortical de ambos hemisferios cerebrales; estos hallazgos fueron sugestivos de enfermedad de vasos pequeños. Las secuencias de eco de gradiente mostraron varios focos puntiformes de susceptibilidad en una distribución lobar, hallazgos que eran compatibles con microhemorragias crónicas. La angiografía por resonancia magnética ( Figura 1C ) mostró arterias intracraneales normales.
Figura 1. Angiografía por resonancia magnética y resonancia magnética de la cabeza.
Se realizó una resonancia magnética de la cabeza 4 meses antes del ingreso actual. Una imagen ponderada por difusión (Panel A) muestra un foco subcentimétrico con alta intensidad de señal en el lóbulo frontal derecho (flecha). Se observa una “pseudonormalización” en un mapa del coeficiente de difusión aparente, con las correspondientes imágenes ponderadas en T2 y FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) que muestran una hiperintensidad compatible con un infarto subagudo (no se muestra). Una imagen FLAIR ponderada en T2 (Panel B) también muestra múltiples áreas de hiperintensidad en la sustancia blanca periventricular, profunda y subcortical de ambos hemisferios cerebrales (flecha). Una imagen obtenida a partir de una angiografía por resonancia magnética de tiempo de vuelo (Panel C) muestra arterias intracraneales normales. En el momento del ingreso actual, se realizó una resonancia magnética de la cabeza antes y después de la administración de material de contraste intravenoso. Una imagen ponderada en T2 (Panel D) y una imagen FLAIR (Panel E) muestran una nueva hiperintensidad de señal simétrica y confluente en los hipocampos bilaterales, la amígdala y los lóbulos temporales anterior y medial (flechas). En una imagen ponderada por susceptibilidad (Panel F), se observan múltiples focos puntiformes de susceptibilidad en una distribución predominantemente lobar en ambos hemisferios cerebrales (flecha blanca); este hallazgo es sugestivo de microhemorragias. Se observa tinción con hemosiderina dentro de los surcos del lóbulo parietal derecho (Panel F, flecha negra).
La electrocardiografía mostró ritmo sinusal con bloqueo de la rama derecha del haz de His. La ecocardiografía transtorácica mostró una función sistólica ventricular izquierda normal, dilatación de las aurículas y el ventrículo derecho, insuficiencia mitral moderada, insuficiencia tricuspídea grave y ninguna evidencia de cortocircuito intracardíaco. Se inició tratamiento con aspirina y la paciente fue dada de alta el tercer día de internación con un plan de monitoreo cardíaco ambulatorio prolongado.
Diez días después del alta, la paciente fue evaluada por su médico de atención primaria. La hija de la paciente, que había estado viviendo con ella desde el alta del hospital porque no creía que la paciente estuviera segura viviendo sola, la acompañó a la cita. La hija de la paciente informó que la paciente había estado impulsiva y ocasionalmente confusa, así como progresivamente más olvidadiza. La atención y la concentración estaban deterioradas, y la paciente tuvo que ser redirigida durante la entrevista. El resto del examen fue normal. Se inició tratamiento con mirtazapina por posible depresión. Se programó un electroencefalograma (EEG) para descartar una convulsión con un estado postictal como causa de confusión. Sin embargo, debido a la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019, el EEG se canceló.
Durante las siguientes 14 semanas, la paciente necesitó cada vez más ayuda con las actividades de la vida diaria, incluidos múltiples recordatorios para comer y ayuda para bañarse. Sus episodios de confusión ocurrían principalmente durante la noche. Cuando estos episodios comenzaron a aumentar en frecuencia, la hija de la paciente la llevó al departamento de urgencias de este hospital para su evaluación.
La paciente tenía dificultad para recordar eventos pasados y recientes, y se obtuvo historia adicional de la hija de la paciente. La paciente había tenido una pérdida de peso de 11 kg durante los 3 meses anteriores que la hija había atribuido a una dieta mejorada mientras vivían juntas. Otros antecedentes médicos incluían diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, dislipidemia, enfisema, apnea del sueño, hipotiroidismo y obesidad. Un carcinoma ductal infiltrante de mama en estadio II se había diagnosticado 17 años antes del ingreso actual y se había tratado con lumpectomía y quimiorradioterapia, seguida de 3 años de tratamiento con tamoxifeno y exemestano. La paciente continuó sometida a vigilancia con mamografía y resonancia magnética de mama alternadas cada 6 meses; la última resonancia magnética de mama, que se había realizado 5 meses antes del ingreso actual, mostró resultados normales. Un adenocarcinoma de pulmón en estadio 1 se había diagnosticado 14 años antes del ingreso actual y se había tratado con resección quirúrgica. La paciente continuó sometida a vigilancia con tomografía computarizada (TC) anual del tórax; La última TC de tórax, realizada 13 meses antes del ingreso actual, mostró un nódulo estable en el lóbulo superior derecho que medía 7 mm de diámetro.
Los medicamentos que tomaba incluían esomeprazol, dulaglutida, hidroclorotiazida, levotiroxina, losartán, metformina, rosuvastatina, fluticasona inhalada, formoterol inhalado y tratamiento según fuera necesario con ipratropio-albuterol administrado por nebulizador. No había alergias medicamentosas conocidas. La paciente estaba jubilada y había trabajado anteriormente como enfermera. Estaba divorciada y había vivido de forma independiente en Nueva Inglaterra hasta que fue hospitalizada cuatro meses antes de su ingreso actual. Bebía alcohol ocasionalmente y tenía antecedentes de tabaquismo de 75 paquetes al año, que dejó después de que le diagnosticaran cáncer de pulmón. Su madre había tenido enfermedad de las arterias coronarias y su padre enfisema.
En el examen, la temperatura temporal era de 37,0 °C, la presión arterial de 162/71 mm Hg, el pulso de 65 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 98% mientras la paciente respiraba aire ambiente. La altura era de 167,6 cm, el peso de 91,3 kg y el índice de masa corporal de 32,4. La paciente estaba alerta e interactiva; estaba orientada solo por el nombre. Era distraída y tangencial en la conversación, con perseverancia. Su habla era fluida sin errores parafásicos. La función de los nervios craneales era normal. Los resultados de las pruebas de fuerza, sensibilidad, reflejos tendinosos profundos y función cerebelosa fueron normales.
Los niveles sanguíneos de electrolitos, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, fosfatasa alcalina, bilirrubina, tirotropina, cobalamina, lactato deshidrogenasa, cortisol y proteína C reactiva fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal y coagulación. El hemograma completo y el recuento diferencial fueron normales, excepto el nivel de hemoglobina, que fue de 10,2 g por litro (rango de referencia, 12,0 a 16,0). La velocidad de sedimentación globular fue de 35 mm por hora (rango de referencia, 0 a 20). Las pruebas de detección de sífilis e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana fueron negativas, al igual que un ensayo de liberación de interferón-γ para detectar la exposición previa a Mycobacterium tuberculosis . Se obtuvieron estudios de imagen.
La radiografía de tórax mostró opacidades irregulares bibasales. La resonancia magnética de la cabeza, realizada antes y después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló una nueva hiperintensidad de señal simétrica y confluente en los hipocampos bilaterales, la amígdala y los lóbulos temporales medial y anterior en las imágenes ponderadas en T2 y FLAIR ( Figura 1D y 1E ). No hubo evidencia de infarto agudo o subagudo ni realce anormal asociado. Se observaron múltiples focos puntiformes de susceptibilidad en una distribución predominantemente lobar en ambos hemisferios cerebrales en las imágenes ponderadas por susceptibilidad ( Figura 1F ), un hallazgo que fue sugestivo de microhemorragias. Se observó una nueva tinción de hemosiderina dentro de los surcos del lóbulo parietal derecho.
Se realizó una punción lumbar para evaluar el líquido cefalorraquídeo (LCR), que era transparente e incoloro. En el tercer tubo de LCR, había 3 células nucleadas por microlitro (rango de referencia, 0 a 5) y 8 glóbulos rojos por microlitro (valor de referencia, 0). El nivel de proteína en el LCR fue de 47 mg por decilitro (rango de referencia, 8 a 32) y el nivel de glucosa de 112 mg por decilitro (rango de referencia, 40 a 70 mg por decilitro). El nivel concurrente de glucosa en sangre fue de 191 mg por decilitro (rango de referencia, 74 a 100 mg por decilitro). Había 16 bandas oligoclonales (rango de referencia, 0 a 1); no se obtuvo un índice de IgG. No se observaron organismos en la tinción de Gram y la prueba de ácidos nucleicos para el ADN del virus del herpes simple (VHS) fue negativa. La paciente fue ingresada en este hospital.
El EEG mostró una ralentización difusa de las ondas delta y theta y una desorganización del fondo. Se observaron abundantes descargas epileptiformes temporales independientes bilaterales, así como breves episodios de descargas periódicas laterales e independientes en ambos lóbulos temporales.
Se realizaron pruebas diagnósticas.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 78 años tenía antecedentes de 3 años de dificultades de memoria leves y de progresión lenta. Cuatro meses antes de su ingreso actual, tuvo un episodio de dificultad para hablar, seguido de un rápido deterioro cognitivo y funcional. Al ingresar en este hospital, se encontró que tenía descargas epileptiformes bilaterales en el EEG, hiperintensidad temporal medial y anterior bilateral en las imágenes ponderadas en T2 de la resonancia magnética de la cabeza y bandas oligoclonales en el LCR. Para llegar al diagnóstico más probable en esta paciente, comenzaré por considerar las posibles causas del episodio de dificultad para hablar. Luego elaboraré un diagnóstico diferencial para la demencia de progresión rápida, reconociendo al mismo tiempo que la explicación más probable también deberá tener en cuenta la inflamación cerebral.
Episodio de dificultad para encontrar palabras
Sobre la base de la prescripción de aspirina al alta, parece que se hizo un diagnóstico de accidente isquémico transitorio para explicar el episodio de dificultad para encontrar palabras. La resonancia magnética de la cabeza también mostró evidencia de una pequeña lesión en las imágenes ponderadas por difusión (con un valor de coeficiente de difusión aparente neutro) en la sustancia blanca frontal derecha que era compatible con un infarto subagudo reciente. Además, se detectaron varios infartos crónicos en el cerebelo, lo que sugiere la posibilidad de una fuente embólica. Si había una sola fuente de embolia, entonces debe ser proximal al origen de la arteria braquiocefálica. La ecocardiografía transtorácica no mostró cortocircuito intracardíaco y se planeó una monitorización cardíaca prolongada, presumiblemente para buscar fibrilación auricular como causa de trombo intracardíaco. Mientras el paciente estaba en el otro hospital, también habría obtenido imágenes angiográficas no invasivas de las arterias cervicales y el arco aórtico.
La resonancia magnética de la cabeza también mostró varias microhemorragias lobulares, más de 10 hiperintensidades discretas de la sustancia blanca subcortical y numerosos espacios perivasculares visibles en el centro semioval, todos ellos características comunes de la angiopatía amiloide cerebral (AAC). 1 Esto sugiere la posibilidad de un diagnóstico alternativo para explicar el episodio de dificultad para encontrar palabras del paciente: episodios neurológicos focales transitorios debidos a la AAC. 2 Se cree que estos episodios son el resultado de una despolarización cortical propagada, no de isquemia. La AAC puede causar pequeños infartos que son visibles en las imágenes ponderadas por difusión y se observan en aproximadamente el 30% de los pacientes con episodios neurológicos focales transitorios. 2
Demencia de progresión rápida
Durante los 4 meses posteriores al alta del otro hospital, la paciente sufrió un deterioro cognitivo y funcional rápidamente progresivo, con confusión y desorientación episódicas. Aunque puede producirse cierto grado de deterioro cognitivo después de un accidente cerebrovascular, o incluso después de un ataque isquémico transitorio, 3 un deterioro progresivo sería inusual y debería dar lugar a una investigación más exhaustiva. Es importante que el médico pregunte al paciente y a la familia sobre el deterioro previo al accidente cerebrovascular, que puede haber pasado desapercibido. El deterioro cognitivo previo al accidente cerebrovascular seguido del deterioro posterior al accidente cerebrovascular a un ritmo similar puede indicar que el accidente cerebrovascular interrumpió el curso de una enfermedad neurodegenerativa progresiva como la enfermedad de Alzheimer. En este paciente, síntomas cognitivos leves y no incapacitantes precedieron al evento inicial, pero el rápido deterioro posterior sugiere un nuevo proceso.
Inflamación cerebral
En el momento de su ingreso, la paciente se encontraba alerta pero desorientada, con un habla fluida y pensamientos tangenciales. Las descargas epileptiformes bilaterales observadas en el EEG sugieren que la actividad convulsiva podría estar desempeñando un papel en la confusión del paciente. La resonancia magnética mostró dos nuevos hallazgos. En primer lugar, se observaron nuevas microhemorragias corticales y una nueva área de siderosis superficial cortical; estos hallazgos sugieren vasculopatía hemorrágica que afecta a las arterias superficiales del cerebro y las leptomeninges. En segundo lugar, había hiperintensidad de señal que afectaba al uncus, la formación hipocampal y la sustancia blanca adyacente de forma bilateral. Además, se observaron regiones más sutiles de hiperintensidad yuxtacortical en los lóbulos temporales, sin difusión restringida en las imágenes ponderadas por difusión. Estas lesiones sugieren la presencia de edema vasogénico. El análisis del LCR mostró bandas oligoclonales, lo que indica un aumento de la producción de anticuerpos intratecales. ¿Qué podría explicar tanto el rápido deterioro cognitivo como los hallazgos consistentes con una inflamación que afecta a los lóbulos temporales en este paciente?
Inflamación relacionada con la angiopatía amiloide cerebral
La AAC puede inducir una respuesta autoinmune. 4 Los pacientes con inflamación relacionada con la AAC suelen tener encefalopatía subaguda o convulsiones, a veces acompañadas de déficits neurológicos focales. La evidencia de neuroimagen de múltiples microhemorragias en una distribución lobar o regiones de siderosis superficial cortical suele estar presente, pero no siempre. El análisis del LCR puede mostrar pleocitosis leve y un nivel elevado de proteínas, o los resultados pueden ser normales. Se ha descrito la presencia de bandas oligoclonales, pero es poco común. 5 Se han propuesto criterios para el diagnóstico de inflamación relacionada con la AAC, que han sido validados neuropatológicamente. 4 Este paciente cumpliría los criterios de posible inflamación relacionada con la AAC si se descartan otras posibles causas de demencia de progresión rápida, como la encefalitis autoinmune. Una característica atípica de la inflamación relacionada con la AAC que se observó en este paciente fue la afectación relativamente simétrica de los lóbulos temporales mediales; la inflamación asociada con la AAC es típicamente más asimétrica.
Vasculitis cerebral
La presentación de la paciente con un infarto reciente seguido de un rápido deterioro y evidencia de neuroinflamación también podría explicarse por una vasculitis del sistema nervioso central (SNC) que no fue causada por AAC. La presencia de resultados normales en la angiografía por resonancia magnética de la cabeza en el momento de su presentación inicial proporciona evidencia contra el diagnóstico de vasculitis de vasos medianos; sin embargo, habría realizado imágenes vasculares repetidas cuando la paciente fue readmitida en el hospital para ver si se habían desarrollado nuevos cambios. La vasculitis de vasos pequeños puede ser primaria (es decir, restringida al SNC) o secundaria (es decir, que ocurre como consecuencia de una enfermedad autoinmune sistémica). 6 Las lesiones hemorrágicas, como las microhemorragias, pueden estar presentes en pacientes con vasculitis del SNC. Obtendría un estudio de diagnóstico para enfermedades autoinmunes sistémicas.
Encefalitis autoinmune
El paciente cumple los criterios de posible encefalitis autoinmune según un panel de consenso, 7 con la presencia de déficits cognitivos progresivos subagudos, nuevas presuntas convulsiones e hiperintensidades en los lóbulos temporales mediales en las imágenes ponderadas en T2. Aunque la pleocitosis del LCR suele estar presente (en el 60 a 80% de los casos de encefalitis límbica), su ausencia, como en este caso, no descarta el diagnóstico, 7 especialmente porque un hallazgo inicial de pleocitosis del LCR a menudo se normalizará en semanas y será reemplazado por un nivel elevado de bandas oligoclonales y un índice elevado de IgG. El proceso de esta paciente había estado en curso durante algunos meses y probablemente explica por qué no se observó pleocitosis del LCR en el momento del ingreso actual. Las hiperintensidades en las imágenes ponderadas en T2 en este caso se localizaron principalmente en los lóbulos temporales mediales, lo que sugiere encefalitis límbica, pero también se vieron sutilmente afectadas áreas de sustancia blanca temporal.
La encefalitis autoinmune se ha relacionado con la presencia de autoanticuerpos contra antígenos intracelulares o de superficie celular. Los anticuerpos específicos asociados con la encefalitis autoinmune incluyen aquellos que se dirigen a Hu, Ma2, ácido glutámico descarboxilasa 65 (GAD65), ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropiónico (AMPA), ácido γ-aminobutírico tipo B (GABA B ), receptor metabotrópico de glutamato 5 (mGluR5), proteína similar a la dipeptidil-peptidasa 6 (DPPX), neurexina-3α, proteína similar a la contactina 2 (CASPR2) y glioma rico en leucina inactivado 1 (LGI1). 7,8 Algunos de estos anticuerpos están asociados con el cáncer de pulmón, generalmente del tipo neuroendocrino de células pequeñas. Esta paciente tenía antecedentes remotos de carcinoma ductal in situ resecado de mama y adenocarcinoma de pulmón en estadio 1, con evidencia reciente de un nódulo pulmonar estable pero sin evidencia de cáncer activo. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes con encefalitis autoinmune paraneoplásica, el cáncer no es clínicamente evidente en la presentación. 9 La pérdida de peso subaguda de este paciente y su historial de tabaquismo de 75 paquetes-año hacen pensar en un cáncer no descubierto. Realizaría imágenes de tórax y abdomen junto con una mamografía; si esos estudios no son reveladores, realizaría una tomografía por emisión de positrones con 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG-PET) de cuerpo entero. 10 También obtendría muestras de LCR y sangre para realizar pruebas de anticuerpos para encefalopatía autoinmune.
Otras Consideraciones
El linfoma intravascular es un diagnóstico poco probable en este paciente, dada la ausencia de lesiones similares a infartos y de realce en la RMN. El HSV tipo 1 puede causar encefalopatía aguda que normalmente evoluciona en un período de unos pocos días y, por lo tanto, se puede descartar en este caso sobre la base de la evolución prolongada del paciente y la prueba de ácido nucleico del HSV negativa. El HSV tipo 6 puede causar una infección más indolente con inflamación temporal medial, pero sería inusual en un paciente inmunocompetente. 11 Es más probable que el edema temporal medial sea causado por una actividad convulsiva prolongada que por la inflamación de una enfermedad autoinmune. 12 La enfermedad de Alzheimer es una causa común de demencia progresiva, a menudo se acompaña de AAC y puede causar epilepsia 13 ; como tal, podría explicar algunas de las características en este caso. Sin embargo, el alto número de bandas oligoclonales en el LCR de este paciente sugiere que una enfermedad autoinmune mediada por anticuerpos es una explicación más probable.
Próximos pasos
Es posible que se haya detectado un autoanticuerpo neural diagnóstico en el LCR o la sangre. Si se detectara un anticuerpo de este tipo en este paciente, sospecho que lo más probable es que se dirigiera a Hu, AMPA, GABA B o GAD65, autoanticuerpos neurales relacionados con la encefalitis límbica. Sin embargo, el paciente tiene características que no se pueden explicar por la encefalitis autoinmune. Sobre la base de la presentación inicial con infarto cerebral subagudo y evidencia posterior de una vasculopatía hemorrágica activa, junto con microhemorragias y siderosis superficial cortical, creo que el diagnóstico más probable es inflamación relacionada con AAC. Dada la rapidez y gravedad del deterioro, si un estudio no invasivo para descartar encefalitis autoinmune no es revelador, entonces sería razonable proceder con una biopsia cerebral.
Impresión clínica
La paciente presentó cambios subagudos, dramáticos y relativamente rápidos en su afecto, comportamiento y cognición. La resonancia magnética de la cabeza mostró microhemorragias, lo que aumenta la posibilidad de AAC, pero la carga general fue relativamente baja. Las hiperintensidades del lóbulo temporal medial en las imágenes FLAIR ponderadas en T2 de la resonancia magnética, el nivel elevado de proteínas en el LCR y la presencia de bandas oligoclonales son consistentes con la inflamación del SNC. Además, tenía antecedentes de tabaquismo de 75 paquetes al año, antecedentes de cáncer de pulmón y de mama, antecedentes recientes de pérdida de peso y probables convulsiones. Nuestra principal preocupación era la encefalitis límbica, 7 particularmente la encefalitis límbica paraneoplásica. Se realizó una tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis.
Diagnostico clínico presuntivo de la sala
Encefalitis límbica, posiblemente paraneoplásica.
Diagnóstico presuntivo del ponente
Inflamación relacionada con la angiopatía amiloide cerebral.
Pruebas de diagnóstico
La TC de tórax ( Figura 2A y 2B ), realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló linfadenopatía mediastínica, hiliar izquierda y perihiliar voluminosa con múltiples nódulos pulmonares en un fondo de enfisema. La PET-TC realizada al día siguiente ( Figura 2C y 2D ) reveló una intensa captación de FDG en los ganglios linfáticos mediastínicos e hiliares izquierdos que era sugestiva de linfadenopatía metastásica. Se observó una captación moderadamente intensa en los nódulos pulmonares subpleurales en el lóbulo inferior izquierdo, sitios candidatos para el cáncer de pulmón primario.
Figura 2. Estudios de imágenes PET-CT.
Las imágenes axiales de TC del tórax, obtenidas después de la administración de material de contraste intravenoso (Paneles A y B), muestran linfadenopatía mediastínica, hiliar izquierda y perihiliar voluminosa con múltiples nódulos pulmonares (flechas) en un fondo de enfisema. Las imágenes de tomografía por emisión de positrones (PET)-TC obtenidas al día siguiente (Paneles C y D) muestran una intensa captación de 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG) en los ganglios linfáticos mediastínicos e hiliares izquierdos (Panel C, flecha) que es sugestiva de linfadenopatía metastásica. Hay una captación moderadamente intensa en nódulos pulmonares subpleurales en el lóbulo inferior izquierdo (Panel D, flecha) — sitios candidatos para cáncer de pulmón primario. Una imagen de la cabeza obtenida en FDG-PET (Panel E) muestra hipermetabolismo asimétrico en los lóbulos temporales mediales, hipocampos y amígdala que es mayor en el lado izquierdo que en el lado derecho (flechas); Estas áreas de captación de FDG corresponden a las áreas de hiperintensidad de señal aumentada que se observaron en las imágenes FLAIR ponderadas en T2 de la resonancia magnética de la cabeza. Se postula que la evidencia de hipermetabolismo en la tomografía por emisión de positrones de la cabeza en pacientes con encefalitis autoinmune paraneoplásica se debe a convulsiones o a la actividad de autoanticuerpos contra antígenos intracelulares con anomalías hipermetabólicas en el lóbulo temporal medial (o ambos) y se presume que involucra un mecanismo efector de células T. Los procesos citotóxicos de las células T inducen daño tisular inflamatorio, lo que conduce a un mayor recambio de energía y a una mayor captación de FDG. 14
La PET-FDG ( Figura 2E ) reveló un hipermetabolismo asimétrico en los lóbulos temporales mediales, hipocampos y amígdala, que era mayor en el lado izquierdo que en el lado derecho. Estas áreas de avidez por FDG se correspondían con las áreas de hiperintensidad aumentada que se observaron en las imágenes FLAIR ponderadas en T2 de la resonancia magnética de la cabeza.
Se realizó una broncoscopia y se obtuvo una muestra de un ganglio linfático mediastínico en la estación 7 mediante aspiración con aguja fina guiada por ecografía endobronquial. El examen histológico de la muestra reveló grupos de células epitelioides con una alta relación núcleo-citoplasma mezcladas con linfocitos dispersos ( Figura 3A ). Las células neoplásicas mostraron moldeado nuclear, abundantes restos apoptóticos y actividad mitótica ( Figura 3B ). La tinción inmunohistoquímica reveló que las células tumorales eran difusamente positivas para los marcadores tumorales neuroendocrinos proteína 1 asociada al insulinoma y sinaptofisina ( Figura 3C y 3D ) y focalmente positivas para queratina, hallazgos que fueron consistentes con un diagnóstico de carcinoma pulmonar de células pequeñas con metástasis a un ganglio linfático. 15
Figura 3. Muestra de biopsia de ganglio linfático.
Se obtuvo una muestra de biopsia de un ganglio linfático mediastínico en la estación 7 mediante aspiración con aguja fina guiada por ecografía endobronquial. La tinción con hematoxilina y eosina muestra grupos de células epitelioides con una alta relación núcleo-citoplasma mezcladas con linfocitos dispersos (Panel A). A mayor aumento (Panel B), las células neoplásicas muestran moldeado nuclear, abundantes restos apoptóticos y actividad mitótica. La tinción inmunohistoquímica muestra que las células tumorales son difusamente positivas para la proteína 1 asociada al insulinoma (Panel C) y la sinaptofisina (Panel D) y focalmente positivas para la queratina; estos hallazgos son consistentes con un diagnóstico de carcinoma de pulmón de células pequeñas con metástasis a un ganglio linfático.
Las pruebas de anticuerpos en sangre y LCR, realizadas por medio del panel de evaluación de encefalopatía paraneoplásica autoinmune, detectaron el anticuerpo nuclear antineuronal tipo 1 (ANNA-1), también conocido como autoanticuerpo anti-Hu, que se asocia clásicamente con el tabaquismo y el cáncer de pulmón de células pequeñas neuroendocrino ( Figura 4 ). 16 Se realizó un diagnóstico de encefalitis límbica paraneoplásica asociada con cáncer de pulmón de células pequeñas y ANNA-1.
Figura 4. Mecanismos subyacentes a la encefalitis autoinmune paraneoplásica ANNA-1.
Las células tumorales apoptóticas liberan antígenos onconeurales, proteínas compartidas entre el sistema nervioso y cánceres como el cáncer de pulmón de células pequeñas, un cáncer neuroendocrino (Panel A). Los antígenos liberados, como el antígeno del anticuerpo nuclear antineuronal tipo 1 (ANNA-1), son absorbidos por las células dendríticas, que luego viajan a los ganglios linfáticos regionales, donde activan las células T auxiliares CD4+, las células T citotóxicas CD8+, las células B ingenuas y las células B de memoria. Las células B ingenuas y de memoria maduran y se convierten en células plasmáticas, que producen autoanticuerpos neuronales (ANNA-1, también conocido como autoanticuerpo anti-Hu) que se pueden detectar en la sangre (suero) y el líquido cefalorraquídeo. En el cerebro, las células T citotóxicas CD8+ que están preparadas contra el antígeno ANNA-1 detectan la proteína, que se ha cargado en las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad en la superficie de las neuronas, y liberan enzimas citotóxicas (Panel B), como granzimas y perforina, que dañan las neuronas (Panel C), lo que conduce a una atrofia cerebral irreversible. En este paciente, la tinción inmunohistoquímica muestra la presencia de células T CD3+ prominentes en el cerebro (Panel D), y la tinción con hematoxilina y eosina muestra una pérdida de neuronas piramidales en el hipocampo (Panel E).
Diagnóstico patológico
Encefalitis límbica paraneoplásica.
Discusión sobre la gestión
Mientras se realizaban los estudios, se inició un tratamiento de 3 días con glucocorticoides intravenosos, con un plan de reducción gradual de la dosis de prednisona oral durante un período de 2 semanas. En pacientes con encefalitis límbica paraneoplásica, es importante tratar tanto el cáncer como el trastorno autoinmune. Sin embargo, esta paciente no recibió quimioterapia debido a la preocupación de su familia por su confusión y mala memoria.
ANNA-1, un anticuerpo dirigido contra un antígeno intracelular, está asociado con un proceso altamente destructivo mediado por células T CD8+, que rápidamente conduce a atrofia cerebral y discapacidad neurológica grave ( Figura 4 ). 17,18 Los trastornos neurológicos asociados a ANNA-1 no suelen responder a terapias dirigidas a células B. Después de que el resultado de la prueba de autoanticuerpos estuvo disponible, la inmunoterapia del paciente se incrementó a ciclofosfamida intravenosa mensual, con planes para un ciclo de tratamiento de 6 meses.
En función de los resultados del EEG de la paciente, se inició un tratamiento con lacosamida. Posteriormente se observó una ligera disminución de la confusión y una mejor orientación. Se le dio el alta y se la trasladó a un centro de enfermería especializada, donde continuó recibiendo la dosis de prednisona decreciente.
En el centro de enfermería especializada, la evolución de la paciente se caracterizó por confusión, mala memoria y paranoia relacionada con el personal. Debido a la pandemia, las horas de visita de la familia fueron muy limitadas. Hablamos con la familia de que algunos aspectos del comportamiento de la paciente podrían ser efectos secundarios adversos de la terapia con glucocorticoides y podrían disminuir. Sin embargo, después de completar el ciclo de reducción gradual de prednisona, se desarrolló insuficiencia respiratoria y neumonía, y la paciente fue ingresada en la unidad de cuidados intensivos de este hospital. Inicialmente, su condición mejoró después de la administración del tratamiento de ventilación no invasiva, pero posteriormente tuvo un evento respiratorio recurrente. La familia de la paciente decidió que no querría recibir ventilación mecánica. Los objetivos de la atención se trasladaron a medidas de confort únicamente, y la paciente murió en un centro de cuidados paliativos. Se realizó una autopsia.
Autopsia
Se encontró un carcinoma pulmonar de células pequeñas de 1,5 cm en el lóbulo izquierdo, con metástasis en los ganglios linfáticos paratraqueales. El examen macroscópico del cerebro, que pesó 1390 g (rango de referencia, 1200 a 1400), reveló una decoloración grisácea de los hipocampos y un ablandamiento en el hemisferio cerebeloso derecho, hallazgos que fueron compatibles con un infarto isquémico. El examen microscópico reveló una esclerosis hipocampal grave con neuronas piramidales prácticamente ausentes y una gliosis grave ( Figura 5A y 5B ). Además, había un infiltrado inflamatorio compuesto por células T y macrófagos y que tenía una distribución predominantemente perivascular y leptomeníngea con extensión a la materia gris y blanca circundantes; también se observaron nódulos microgliales ocasionales ( Figura 5C y 5D ). El infiltrado inflamatorio y la gliosis fueron más prominentes en la formación hipocampal y el lóbulo temporal medial, pero también estaban presentes en toda la corteza cerebral y el tronco encefálico, con cierta afectación del tálamo, los ganglios basales, el cerebelo y la médula espinal. Estos hallazgos, en el contexto de la presencia de ANNA-1 y el carcinoma de células pequeñas del paciente, son consistentes con un diagnóstico de encefalomielitis paraneoplásica.
Figura 5. Muestras de cerebro obtenidas en la autopsia.
La tinción con azul rápido de Luxol-hematoxilina y eosina (Panel A) muestra una esclerosis hipocampal grave con neuronas piramidales prácticamente ausentes y un infiltrado inflamatorio predominantemente perivascular (flecha), parenquimatoso y leptomeníngeo. La tinción inmunohistoquímica para proteína ácida fibrilar glial (GFAP) (Panel B) muestra evidencia de gliosis grave, un proceso en el que las neuronas piramidales son reemplazadas por astrocitos reactivos GFAP-positivos; como referencia, las neuronas granulares del giro dentado se identifican con asteriscos. La tinción inmunohistoquímica para CD3 en el hipocampo (Panel C) resalta abundantes células T CD3+ en el parénquima, el espacio perivascular y las leptomeninges (recuadro). La tinción inmunohistoquímica para CD68 (Panel D) muestra una activación microglial prominente en la capa piramidal del hipocampo y macrófagos perivasculares, así como nódulos microgliales ocasionales con neuronofagia (recuadro, sección de tejido de la sustancia negra en el tronco encefálico). La tinción con hematoxilina y eosina de las regiones corticales (Panel E) muestra numerosos vasos redondos ectásicos con paredes rígidas y engrosadas, incluida la fragmentación focal de la pared (recuadro). La tinción inmunohistoquímica para la proteína beta amiloide (Panel F) muestra un depósito extenso de amiloide en las paredes de los vasos, con una apariencia de vaso dentro de vaso en algunos vasos (flecha) y con propagación disórica de amiloide en el neuropilo circundante (asterisco); estos hallazgos son consistentes con la angiopatía amiloide cerebral (AAC) de grado 3 de 4 de Vonsattel . Cabe destacar que, en este paciente con encefalitis paraneoplásica inmunomediada, los infiltrados inflamatorios no están asociados con vasos cargados de amiloide (Panel F, recuadro), un hallazgo que descarta los diagnósticos de inflamación relacionada con CAA y angiítis relacionada con beta-amiloide. 20 Por lo tanto, los síntomas de este paciente se desarrollaron en el contexto de dos trastornos cerebrales coexistentes principales: encefalomielitis paraneoplásica y CAA. Dado que también se encontraron células T en la médula espinal, el diagnóstico patológico del paciente se refinó a encefalomielitis paraneoplásica, un trastorno paraneoplásico bien conocido asociado con ANNA-1.
Además, se observó evidencia de enfermedad cerebrovascular prominente, con depósito extenso y difuso de beta amiloide en los vasos corticales leptomeníngeos y parenquimatosos que era consistente con CAA ( Figura 5E y 5F ). Debido a la presencia de vasos con amiloide circunferencial completo y fragmentación focal de la pared, incluidos algunos con una apariencia de vaso en vaso, junto con la presencia de amiloide dishórico diseminado al neuropilo circundante, se asignó un grado de Vonsattel de 3 de 4 (siendo 4 el peor). 19 Además, se observaron cambios neuropatológicos moderados asociados con la enfermedad de Alzheimer, incluido el depósito de beta amiloide en la corteza y los ganglios basales y ovillos y hilos neurofibrilares tau-positivos en los lóbulos temporales mediales y en algunas regiones corticales. Es notable que, en este paciente con encefalitis inmunomediada, los infiltrados inflamatorios no estaban asociados con vasos cargados de amiloide, lo que descarta los diagnósticos de inflamación relacionada con CAA y angiítis relacionada con beta amiloide ( Figura 5F ). 20 Por lo tanto, los síntomas de este paciente se desarrollaron en el contexto de dos trastornos cerebrales coexistentes principales: encefalomielitis paraneoplásica y CAA.
Diagnostico final
Encefalomielitis paraneoplásica debida a carcinoma pulmonar de células pequeñas y angiopatía amiloide cerebral concurrente.
Case 23-2024: A 78-Year-Old Woman with Rapidly Progressive Dementia
Authors: Eric E. Smith, M.D., M.P.H., Saurabh Rohatgi, M.D., Jenny J. Linnoila, M.D., Ph.D., and Maria Martinez-Lage, M.D.Author Info & Affiliations
Published July 24, 2024
N Engl J Med 2024;391:357-369
miércoles, 13 de noviembre de 2024
Una vez que se han excluido la diabetes mellitus (DM) y las lesiones por compresión nerviosa múltiple, la presencia de mononeuritis múltiple sugiere vasculitis. La siguiente pregunta es de qué tipo. La poliarteritis nodosa es la vasculitis más común asociada con mononeuritis múltiple, seguida de la granulomatosis de Wegener y Síndrome de Churg-Strauss
Casos Clínicos: Mujer de 56 años con parálisis del III par craneal izquierdo intermitente.
Buenos días doctor. Quiero compartir un caso para su opinión diagnóstica.
Paciente de sexo femenino de 56 años desde hace 30 años cuadros de cefalea seguido de diplopía, ptosis palpebral anisocoria y parálisis del recto medial del ojo izquierdo. Ojo derecho sin particularidades. Es hospitalizado por el mismo cuadro desde hace 15 días está vez con ptosis, al examen oftalmoplejía del III par craneal izquierdo con disfunción del Recto interno reflejo pupilar y consensual hiporreactivos del mismo ojo izquierdo. Se descartó de miastenia gravis. No patología vascular alguna en RM, en la TEM ocular se observa engrosamiento musculo recto interno izq. Lo que no se explica es la causa de la lesión del III par craneal. Quisiera su opinión Para ampliar estudios. Buscamos alguna causa metabólica o inmunológica...
A la anamnesis el cuadro de ptosis palpebral izquierda, diplopía, anisocoria reflejo consensual y pupilar se presenta antecedido por cefalea cada cierto tiempo remitiendo espontáneamente... Esta vez fue más severo y fue la causa de hospitalizacion
Dr. Lenin Alcides Quispe Yana.
Puno, Perú.
Opinión: El hecho de que aparezca una oftalmoplejía precedido de cefalea englobaría a esta presentación dentro de las llamadas OFTALMOPLEJÍAS DOLOROSAS. Las oftalmoplejías dolorosas se caracterizan por dolor en región periorbitaria y hemicraneo del mismo lado, a lo que se agrega afectación del III par, parcial o completa. El síndrome de oftalmoplejía dolorosa puede ser causado por CUALQUIER PROCESO QUE EJERZA UN EFECTO DE MASA SOBRE EL SENO CAVERNOSO. Estos incluyen un tumores intracraneales primarios, linfoma u otros tumores metastásicos locales o distantes, aneurisma, fístula carótido-cavernosa, disección carotídea, trombosis del seno cavernoso, infección, vasculitis y sarcoidosis. De estas afecciones, los tumores y las afecciones vasculares son las más comunes. Muchas de estas afecciones se pueden identificar mediante imágenes por resonancia magnética. En este caso, hay un dato evolutivo, que es la remisión espontánea del cuadro y reaparición a los 15 días, que debidamente analizado podría estrechar las posibilidades diagnósticas. Algunas causas clásicas de oftalmoplejía dolorosa recurrente son el la ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES, en este caso poco probable por la edad del paciente, la PARÁLISIS DIABÉTICA de los nervios craneales, el SÍNDROME DE TOLOSA HUNT y la llamada MIGRAÑA OFTALMOPLÉJICA. El PSEUDOTUMOR ORBITARIO se puede descartar en este caso por la ausencia de proptosis, inyección conjuntival y quemosis. Hay pacientes que presentan oftalmoplejía dolorosa como consecuencia de ENFERMEDAD RELACIONADA CON INMUNOGLOBULINA G4 (IGG4).
Como se ve, la diferenciación entre todas las posibilidades diagnósticas frente a un paciente con oftalmoplejía dolorosa es muy amplio y difícil de distinguir solo por las características clínicas. Generalmente se requieren neuroimágenes y otras pruebas diagnósticas. A pesar de su rareza, me ha tocado ver un caso de SÍNDROME DE TOLOSA HUNT en la sala, que me recordó a este paciente, cuyo diagnóstico basamos en las neuroimágenes que mostraban realce a nivel del seno cavernoso y una espectacular respuesta a los corticosteroides.
Creo que frente a un paciente con oftalmoplejía dolorosa se requieren una cantidad obligatoria de estudios como RMN con contraste, y que en el caso de sospecha de síndrome de Tolosa Hunt puede mostrar agrandamiento del seno cavernoso con tejido anormal que suele ser isointenso con la sustancia gris en T1 e iso o hipointensa en T2, y se realza intensamente con gadolinio. También puede verse convexidad anormal de la pared externa del seno cavernoso, y estrechamiento focal de la arteria carótida interna intracavernosa. La biopsia, mostrando inflamación granulomatosa la mayoría de las veces no es necesaria aunque hay que tener en cuenta que hay entidades que pueden imitar al síndrome de Tolosa Hunt incluyendo en la respuesta a los corticoides como por ejemplo el linfoma y la sarcoidosis. Como siempre en el diferencial de esta presentación están las causas vasculares, es importante un estudio angiográfico (angiografía por resonancia magnética, angiografía por TC, angiografía por sustracción digital). Obviamente estudios de sangre (hemograma, eritrosedimentación, PCR, glucemia con hemoglobina A1C, pruebas de función renal y hepática, enzima convertidora de angiotensina, FAN, Anti-DNA, Anti-Sm, ANCA, VDRL, serología para Lyme, y electroforesis de proteínas séricas). También es importante una PL con análisis del LCR donde se debe buscar nivel de proteínas, glucosa, recuento celular con fórmula leucocitaria, citología, serología para la enfermedad de Lyme y la sífilis, enzima convertidora de angiotensina (para la sarcoidosis) y cultivos para bacterias, hongos y micobacterias. En el síndrome de Tolosa-Hunt, estas pruebas deben ser normales. Hay casos que pueden reunir criterios para Tolosa Hunt pero que después se determina otro diagnóstico (hay casos de actinomicosis, tumores), que habían respondido muy bien al tratamiento, por lo que no hay que perder de vista a estos pacientes, los cuales deben recibir evaluaciones periódicas a pesar de su buena evolución. De todas maneras, cuando se ha descartado otra etiología y se sospecha STH, el tratamiento es con prednisona 80 a 100 mg diariamente durante tres días, y si el dolor desaparece se baja cada 2 semanas a 60 mg diarios, luego a 40 mg, luego a 20 mg y luego a 10 mg. Hay tratamientos de segunda línea dentro de los cuales se ha utilizado ciclosporina , azatioprina , metotrexato , micofenolato mofetilo e infliximab para estos pacientes atípicos con episodios múltiples o síntomas resistentes.
Suscribirse a:
Entradas (Atom)